初產婦自由體位待產對分娩鎮痛期間尿潴留的影響

陳 芳

山東省泰安市婦幼保健院產房，山東泰安 271000

由于硬膜外麻醉分娩鎮痛對感覺、運動神經的阻滯作用，在分娩鎮痛期間，為保證孕婦安全，絕大多數孕婦采取側臥或床頭抬高≥30°仰臥位待產，由于長時間臥床、排尿習慣、姿勢的改變、阿片類鎮痛藥物應用、胎先露下降壓迫膀胱及陰道檢查等侵入性操作，造成膀胱、尿道充血水腫，盆底神經、肌肉長時間受壓，使膀胱尿逼肌正常的收縮能力與舒張能力受到影響，加之初產婦產程時間較長、精神緊張而易引起尿潴留[1]。產程中尿潴留[2]，不僅影響子宮收縮和胎先露下降，導致臍帶脫垂、胎方位異常、產程延長、胎兒窘迫，甚至導致難產、手術助產、嚴重產后出血、新生兒窒息等并發癥，嚴重威脅母嬰安全和健康[3-5]。在產程中，助產士應采取有效措施促進孕婦自行排尿，加速產程進展，避免母嬰嚴重并發癥發生，改善母嬰結局[6]。自由體位的實施，使孕婦會陰部甚至全身肌肉得到充分放松，促進陰道及會陰的擴張，降低膀胱括約肌壓力，提高逼尿肌壓力，從而降低尿潴留發生率，促進分娩進展[9]。本研究則主要總結近年針對初產婦實施分娩鎮痛期間以自由體位待產對尿潴留的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6～12月本院實施硬膜外分娩鎮痛期間的初產婦200例為研究對象，入組前簽署同意書并申報醫院倫理委員會批準。納入標準：（1）自愿參加本次研究；（2）單胎、足月、頭位初產婦；（3）符合經陰試產條件；（4）如為胎膜早破者，胎頭銜接良好者。排除標準：（1）嚴重妊娠合并癥、并發癥；（2）孕婦合并泌尿系統疾病；（3）應用影響排尿藥物者；（4）孕婦精神神經疾病及認知障礙不能合作者。剔除標準：（1）孕婦要求退出本研究；（2）因母體或胎兒因素緊急剖宮產者；（3）硬膜外麻醉鎮痛效果不理想者。按隨機數字表法分為兩組，每組各100例。觀察組年齡20～35歲，平均（28.5±1.5）歲，孕齡37～41周，平均（39.2±0.5）周，新生兒出生體重2500～4000g，平均（3310.0±150.0）g，男53例，女47例；對照組年齡20～35歲，平均（28.4±1.4）歲，孕齡 37 ～ 41 周，平均（39.3±0.5）周，新生兒出生體重2500～4000g，平均（3310.5±150.5）g，男51例，女49例，兩組產婦年齡、孕齡、新生兒出生體重及新生兒性別等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

在產程中助產士對孕婦進行健康教育以及心理支持，鼓勵家屬陪伴分娩，講解分娩相關知識，緩解其緊張恐懼心理，同時每2小時檢查孕婦膀胱充盈情況，并協助孕婦排尿。當孕婦宮頸口開至2cm及以上時實施分娩鎮痛，對照組孕婦在成功實施硬膜外麻醉分娩鎮痛后采取床上側臥或床頭抬高≥30°仰臥位待產體位待產。觀察組孕婦在成功實施硬膜外麻醉分娩鎮痛1h后，助產士評估孕婦下肢肌肉的肌力為4級或5級后，協助孕婦根據自己的喜好及舒適度采取自由姿勢活動，如利用分娩球、導樂車、軟枕等工具，采取站立、慢舞、坐、跪、蹲、前傾、搖擺等體位，并詳細指導分娩球、導樂車、軟枕等工具的使用方法，如孕婦感到疲勞或產程進展較快，及時協助孕婦調整體位，以上過程均需助產士全程陪伴，并做好孕婦血壓、胎心音、宮縮強度等監測，及時了解產程進展。

1.3 觀察指標

比較兩組干預前后泌尿系統癥狀困擾積分變化情況；比較兩組胎兒娩出前尿潴留發生情況；比較兩組第一產程及第二產程時間；比較兩組母嬰結局情況。

1.4 療效評定標準

泌尿系統癥狀困擾積分則以患者主觀感覺為標準[7]，評定其尿路困擾及耐受情況，根據困擾情況分為6個等級，分別為1～6分，最高36分提示最嚴重的尿路困擾癥狀；排尿相關指標監測是觀察胎兒娩出前尿潴留發生情況：能自行排尿的，排尿后彩超檢查膀胱殘余尿，殘余尿＞50mL為異常；如孕婦不能自行排尿，經改變體位、聽流水聲誘導、熱敷、按摩、針刺穴位等方法仍然不能自行排尿，且在孕婦恥骨聯合上捫及充盈的膀胱，給予導尿后，導出尿液300mL以上者為尿潴留[8]。

1.5 統計學處理

應用SPSS20.0統計學軟件對本研究數據進行統計分析，計量資以（）表示，采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者泌尿系統癥狀困擾積分比較

干預前兩組泌尿系統癥狀困擾積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組泌尿系統癥狀困擾積分顯著低于干預前，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組泌尿系統癥狀困擾積分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預前后兩組泌尿癥狀困擾積分比較（±s，分）

表1 干預前后兩組泌尿癥狀困擾積分比較（±s，分）

組別 n 干預前 干預后 t P觀察組 100 32.2±1.5 5.8±0.4 107.554 0.000對照組 100 32.3±1.5 18.7±1.0 47.712 0.000 t 0.298 75.751 P 0.766 0.000

2.2 胎兒娩出前兩組患者自行排尿后膀胱殘余尿量比較

觀察組自行排尿后膀胱殘余尿量為（38.9±2.5）mL，對照組自行排尿后膀胱殘余尿量為（56.9±5.8）mL，觀察組自行排尿后膀胱殘余尿量顯著少于對照組，差異有統計學意義（t=18.025，P＜ 0.05）。

2.3 兩組尿潴留發生率比較

觀察組尿潴留發生例數為1例，對照組尿潴留發生例數為9例，觀察組尿潴留發生率（1%）顯著低于對照組（9%），差異有統計學意義（χ2=5.600，P＜0.05）。

2.4 兩組第一及第二產程時間比較

觀察組第一產程時間及第二產程時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組第一產程及第二產程時間比較（±s，h）

表2 兩組第一產程及第二產程時間比較（±s，h）

組別 n 第一產程 第二產程觀察組 100 5.3±0.6 1.1±0.2對照組 100 9.5±1.8 1.6±0.5 t 14.000 5.872 P 0.000 0.000

2.5 兩組母嬰結局情況比較

觀察組胎方位異常、第一產程潛伏期延長、手術助產、嚴重產后出血（≥1000mL）、新生兒窒息的總比例低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

產程中發生的尿潴留，是產后尿潴留、泌尿系感染的主要原因之一，不僅影響子宮收縮和胎先露下降，導致臍帶脫垂、胎方位異常、產程延長、胎兒窘迫，甚至導致難產、手術助產、嚴重產后出血、新生兒窒息等并發癥，嚴重威脅母嬰安全和健康[10-12]。自由體位為目前國內推廣應用的助產適宜技術，當孕婦處于不同的體位時，骨盆形狀和胎兒位置都可能發生細微變化，不僅能夠改善孕婦的心理-情緒狀態，轉移注意力、提高舒適度，改善子宮-胎盤供血、糾正胎方位、減輕宮頸水腫，改善尿潴留，降低母嬰嚴重并發癥，改善母嬰結局，提高經陰分娩率，降低剖宮產率[13]。針對硬膜外麻醉分娩鎮痛期間且實施自由體位干預時，要求助產士及時充分評估孕婦下肢運動能力，并協助孕婦實施，充分利用自由體位輔助工具[14]。在實施過程中進行持續胎心監護或間斷多普勒聽胎心，嚴密觀察產程進展，做好接產準備及新生兒復蘇準備，從而確保分娩安全性。

針對初產婦硬膜外麻醉分娩鎮痛期間，觀察組實施自由體位待產，相對于常規助產士，干預后兩組泌尿系統癥狀困擾積分顯著低于干預前，且觀察組泌尿系統癥狀困擾積分顯著低于對照組。說明針對初產婦硬膜外麻醉分娩鎮痛期間，實施自由體位待產，能有效緩解孕婦排尿困難情況，減少尿潴留發生率。另外，觀察組自行排尿后膀胱殘余尿量顯著少于對照組，觀察組尿潴留發生率顯著低于對照組。說明針對初產婦硬膜外麻醉分娩鎮痛期間實施自由體位待產，對提高最大尿流量及最大逼尿肌壓力，改善膀胱順應性，減少分娩過程中的尿潴留發生有重要意義[15]。同時觀察組第一產程時間及第二產程時間均明顯短于對照組。提示針對初產婦硬膜外麻醉分娩鎮痛期間實施自由體位待產，對縮短產程有一定價值。最后統計兩組母嬰結局情況發現，觀察組胎方位異常、第一產程潛伏期延長、手術助產、嚴重產后出血（≥1000mL）、新生兒窒息的總比例顯著低于對照組。說明針對初產婦硬膜外麻醉分娩鎮痛期間實施自由體位待產，能有效改善尿潴留，降低母嬰并發癥發生率，改善母嬰結局。

針對初產婦硬膜外麻醉分娩鎮痛期間實施自由體位待產，在孕婦成功實施硬膜外麻醉分娩鎮痛1h后，助產士評估孕婦下肢肌肉的肌力為4級或5級后，協助孕婦根據自己的喜好及舒適度采取自由姿勢活動，如利用分娩球、導樂車、軟枕等工具，采取站立、慢舞、坐、跪、蹲、前傾、搖擺等自由體位，使身心放松，轉移注意力[16]；同時在自由體位的作用下，孕婦的四肢肌群、盆底肌、腹肌等肌肉收縮力更強，可以增強產力，增加腹壓及盆底壓力和膀胱壓力，對促進孕婦自行排尿，促進胎先露下降及旋轉、縮短產程時間，促進分娩，改善尿潴留等均有重要價值[17-18]。

綜上所述，針對初產婦硬膜外分娩鎮痛期間實施自由體位待產，能有效緩解泌尿系統不適，改善膀胱功能，減少尿潴留發生率，并減少母嬰并發癥，提高母嬰安全。

表3 兩組母嬰結局情況比較