腹腔鏡剔除卵巢子宮內膜異位囊腫聯合GnRHa療效評價及對卵巢功能的影響

李存潔

江蘇省揚州市江都婦幼保健院婦產科，江蘇揚州 225200

子宮內膜異位癥（內異癥）屬于育齡期婦女常見疾病，其中卵巢子宮內膜異位囊腫屬于最常見類型[1]。隨著微創手術的廣泛應用，對此類患者行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術，在確診疾病同時去除病灶，是目前臨床常用的治療方法。然而內異癥病灶有較強的種植轉移能力；手術只能去除典型病灶，不能根治病因；早期內異癥病灶不典型、深部病灶隱匿，導致術后復發率高[2]。子宮內膜異位癥本身可侵蝕卵巢皮質，囊腫剔除術亦會造成部分卵巢組織丟失，電凝止血、縫線過密影響卵巢血運，均可能造成卵巢功能下降。因此如何預防復發和保護卵巢功能的后續治療越來越引起臨床醫師的關注[3]。促性腺激素釋放激素類似物（GnRHa）可以通過下調女性性腺軸導致低雌狀態，從而使異位內膜萎縮和退化，降低復發率。本研究探討分析腹腔鏡剔除卵巢子宮內膜異位囊腫聯合GnRHa治療效果及對卵巢功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年11月～2019年3月收治的78例子宮內膜異位囊腫患者，隨機分為對照組和研究組，每組各39例。其中，對照組年齡20～40歲，平均（29.3±3.5）歲，平均病程為（6.12±1.02）個月。研究組年齡22～38歲，平均（28.2±3.3）歲，平均病程為（6.52±0.08）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者年齡＞18歲；月經周期規律；術后病理學檢查證實為子宮內膜異位囊腫；患者及其家屬同意此次研究。

排除標準：內分泌疾病患者；術前服用激素類藥物患者；血液系統疾病患者；嚴重臟器功能不全患者。

1.3 方法

對照組患者行腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術，具體措施如下：患者全身麻醉后消毒鋪巾，取臍部或臍上切口建立氣腹，置入腹腔鏡[杭州康友醫療設備有限公司，浙食藥監械（準）字2013第2220595號]，直視雙側下腹部放置3個套管針作為操作孔，仔細探查患者盆腹腔[4]。鈍性+銳性分離盆腔粘連，恢復正常解剖，剔除卵巢囊腫囊壁，剪除卵巢粘連破口周邊的纖維瘢痕子宮，2-0可吸收線縫合卵巢成型，PK刀電灼破壞腹腔內可見的異位病灶，在操作中注意手法輕柔，剔除囊壁徹底避免殘留，盡量減少對正常的卵巢組織的損傷，縫合解剖對應，不造成卵巢皮質卷曲。檢查沖洗手術創面、盆腹腔并吸凈，盡量縫合止血，避免大面積電凝止血。給予研究組患者腹腔鏡手術聯合亮丙瑞林（上海麗珠制藥有限公司，H20093852）后續治療，方法如下：術后患者月經來潮第1天，皮下注射3.75mg亮丙瑞林，28d 1次。連續治療3個月。

1.4 觀察指標及評價標準

通過隨訪術后6個月臨床癥狀是否改善、B超附件包塊是否持續存在，將療效分為顯效、有效和無效。顯效和有效均納入有效率計算。療效判斷標準如下[5]：顯效，患者各項臨床癥狀及體征消失，附件包塊消失；有效，患者各項臨床癥狀及體征明顯好轉，附件包塊部分消失；無效，患者治療前后的改善跡象不明顯。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。通過術前、術后6個月，B超檢查患者卵巢體積、竇卵泡數量、抽血檢查卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素評價卵巢功能。

1.5 統計學處理

應用SPSS20.0統計學軟件處理和分析數據，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

研究組總有效率為97.44%，高于對照組的71.79%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者卵巢體積與竇卵泡數量比較

手術前，兩組患者的卵巢體積與竇卵泡數量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；采用不同治療干預后，研究組和對照組卵巢體積與竇卵泡數量差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者卵泡體積與竇卵泡數量比較（±s）

表2 兩組患者卵泡體積與竇卵泡數量比較（±s）

組別 n 卵巢體積（cm3） 竇卵泡數量（個）術前 術后 術前 術后研究組 39 31.07±6.36 29.78±1.14 7.47±1.15 7.32±1.05對照組 39 32.18±6.47 28.63±1.11 7.58±1.15 5.11±0.26 t 0.775 1.204 0.077 1.437 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者激素水平比較

手術前，兩組患者激素水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療干預后，研究組患者卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素指標明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

子宮內膜異位癥屬于女性常見疾病，臨床上常表現為盆腔疼痛與不孕，對患者生活質量造成極大地影響。現階段，臨床上還未明確子宮內膜異位癥的發病機制[6]。子宮內膜異位多發生在卵巢、腹膜、直腸陰道膈等盆腔器官[7]。卵巢子宮內膜異位囊腫是因腹膜和卵巢表面活性子宮內膜組織種植粘連所導致，周期性持續性出血，從而出現假性囊腫[8]。目前臨床上治療卵巢子宮內膜異位癥患者時，多采用腹腔鏡卵巢囊腫剝除術，在手術中應考慮兩個方面的問題：（1）盡量徹底剔除囊腫減少復發率；（2）不能損害卵巢儲備功能影響患者受孕能力及生活質量。因子宮內膜異位癥存在病灶隱匿、播散、深部浸潤難以清除等病理生理特點，極易在囊腫剔除后復發，因此明確病理診斷后需要采取有效措施輔助后續治療。

表3 兩組患者激素水平比較（±s）

表3 兩組患者激素水平比較（±s）

組別 n 卵泡刺激素（mU/mL） 雌二醇（pmol/L） 抗苗勒管激素（ng/L）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P研究組 396.11±0.647.22±0.77 5.643 ＜0.05 164.68±17.38 149.05±16.35 3.298 ＜0.05 3.57±1.98 3.12±1.78 10.736 ＜0.05對照組 396.18±0.658.14±0.839.991 ＜0.05 163.17±17.26 128.62±16.35 9.046 ＜0.05 3.61±1.88 2.78±1.85 8.837 ＜0.05 t 0.827 6.929 1.226 6.061 0.809 5.107 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

目前國內外公認內異癥的復發與雌激素相關，降低患者體內雌激素水平可有效預防復發。GnRHa是由下丘腦分泌的一種10肽激素，通過調節垂體功能從而造成假絕經狀態，從而促進殘留病灶的吸收，保證病灶清除效果，抑制術后炎癥反應，從而減少腹腔粘連。本研究顯示，研究組治療總有效率更高，說明對于子宮內膜異位癥患者，GnRHa可以通過降低內源性雌激素水平提高腹腔鏡手術的治療效果。

由于手術操作過程中不可避免的會造成正常卵巢組織的丟失，手術熱損傷影響卵巢皮質、干擾卵巢血管、術后新的粘連產生等均可能引起卵巢體積下降，竇卵泡數量減少。本研究中研究組和對照組中術后卵巢體積、竇卵泡數量均呈下降趨勢，亦說明了卵巢組織的丟失與手術的相關性。兩組在術后6個月的卵巢體積、竇卵泡數量上比較，差異無統計學意義，顯示GnRHa不影響基礎卵泡的發育，其對卵巢的抑制功能停藥后可逆。

在測定卵巢功能時多應用內分泌、超聲與組織學檢查方法。長期以來，卵泡刺激素和雌二醇就被作為卵巢功能標記物[9]。抗苗勒管激素是由原始卵泡巢招募早期卵泡顆粒與竇前卵泡顆粒細胞所致，已廣泛應用到卵巢功能預測中。在患者月經周期內，抗苗勒管激素的水平變化比較小，所以可以通過抗苗勒管激素對患者卵泡生長數量、卵巢功能進行評估。相關研究報道顯示，抗苗勒管激素會出現波動問題，且具備隨機性特點[10]。當患者長時間服用避孕藥物，就會降低抗苗勒管激素水平。手術聯合亮丙瑞林治療，藥物能夠與腦垂體受體結合，抑制血清黃體生成激素和卵泡刺激素，明顯降低機體雌激素，使患者機體處于低激素水平。通過本研究結果能夠看出，各組在手術后均出現了不同程度的卵巢功能下降，研究組患者卵泡刺激素、雌二醇、抗苗勒管激素指標明顯優于對照組，顯示腹腔鏡手術聯合GnRHa治療可改善卵巢儲備功能。

在患者行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術后，導致患者卵巢功能降低的因素主要包括以下方面：（1）卵巢子宮內膜異位囊腫種植在卵巢表面，并且和卵巢皮質緊密相連，缺乏清晰層次感，且囊腫剝除過程中，隨著卵巢濾泡丟失，會加劇卵巢功能下降，特別是在卵巢門位置，會出現功能性卵巢組織丟失。當手術人員的操作技術不熟練時，也會加劇卵巢功能下降速度[11]。（2）患者在罹患卵巢子宮內膜異位囊腫后，炎癥反應會導致免疫反應，從而增加卵巢周圍炎性因子、抗卵巢抗體與抗透明帶抗體等，對卵巢組織的損傷影響比較大，還會導致卵巢功能下降[12-15]。（3）術中的止血方法影響卵巢血管系統，尤其電凝止血導致正常卵巢組織過度凝固導致卵巢反應性降低。

綜上所述，手術是確診卵巢子宮內膜異位癥的主要方法，但手術后對卵巢功能有不良影響。因此臨床上要綜合患者的病情需要選擇合適的手術時機，提高手術技巧減少對卵巢的損傷，推薦有效的后續治療以減少復發風險，保護卵巢功能。相比于單一腹腔鏡手術者治療，腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術聯合GnRHa治療具有顯著效果，值得臨床推廣和應用。