雙水平正壓通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征的臨床應用

陳美娟 郝妮娜 施卡文 潘光毅 孟 雪

廣東省江門市婦幼保健院新生兒科，廣東江門 529000

早產兒由于肺部發育不成熟，肺泡表面活性物質（PS）不足，使肺泡萎陷不能維持正常的肺順應性，從而極易出現進行性呼吸困難等新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的表現，NRDS屬于臨床早產兒常見的呼吸系統疾病，嚴重影響早產兒的存活及預后，臨床上對NRDS的治療主要以呼吸機輔助呼吸、補充外源性PS為主[1]。有創呼吸機的使用在很大程度上降低了NRDS患兒的死亡率，但近年來不少研究發現，長時間使用有創呼吸機會增加呼吸機相關性肺炎、引起肺損傷及支氣管肺發育不良（BPD）等并發癥的發生率[2]，降低患兒的生活質量。如何減少有創呼吸機的使用、縮短有創呼吸機使用時間、降低肺損傷等成為NICU醫師的關注熱點[3]。有數據表明，對病情允許，可自主呼吸的NRDS患兒可盡早給予無創呼吸機進行治療[4]。而使用INSURE技術，可減少氣管插管機械通氣的使用[5]。目前我科主要應用的無創模式為經鼻持續氣道正壓通氣（nCPAP）和雙水平氣道內正壓通氣（BIPAP），現就我科兩種無創機械通氣模式治療的呼吸窘迫綜合征的早產兒68例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院NICU自2019年3月～2020年2月收治的68例診斷為呼吸窘迫綜合征早產兒。將患者隨機分成BiPAP組（雙水平氣道內正壓通氣）和nCPAP組（經鼻持續氣道正壓通氣組），其中BiPAP組 39例，nCPAP組29例。BiPAP組年齡4～17h，平均（8.11±2.02）h；體重1.35～2.30kg，平均（1.69±0.21）kg。nCPAP組年齡3～18h，平均（8.33±1.97）h；體重1.39～2.20kg，平均（1.70±0.31）kg。兩組患者年齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）呼吸急促，頻率＞60次/min，或伴呻吟，吸氣三凹征等進行性呼吸困難表現；（2）胸部X射線攝片提示為新生兒呼吸窘迫綜合征[6]，X線檢查表現為NRDSⅠ～Ⅲ級；（3）出生胎齡＜37周，日齡≤12h。排除標準：（1）重度窒息；（2）嚴重畸形如膈疝、嚴重先天性心臟病等；（3）嚴重感染；（4）肺出血；（5）放棄治療[7-8]。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 兩組患兒經評估后予氣管插管，氣管內滴入PS后拔除氣管導管，改無創通氣模式。

1.3.2 通氣方法 BiPAP 組采用 nfant Flow SiPAP無創呼吸機（美國）的Biphasic模式，參數設置如下：吸氣峰壓（PIP）8～10cm H2O；呼氣末正壓（PEEP）4～ 6cm H2O；吸 入 氧 濃 度（FiO2）0.21～ 0.60；高水平壓力維持時間（Ti）0.6～1.2s，呼吸頻率（RR）20～40次 /min。nCPAP組采用STEPHAN公司（美國）的nCPAP模式，參數設置如下:呼氣末正壓（PEEP）4～ 7cm H2O，吸入氧濃度（FiO2）0.21～0.60。

1.4 觀察指標及并發癥統計

1.4.1 觀察指標 記錄通氣前及通氣后1h、24h、72h血氣分析，統計兩組治療 1h、24h、72h的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數（OI=PaO2/FiO2）。

1.4.2 并發癥統計 按照《實用新生兒學》[6]診斷及分類標準：（1）支氣管肺發育不良（BPD）,指吸氧時間（氧濃度＞21%）超過28d的新生兒。（2）顱內出血,顱腦彩超或頭顱CT診斷。（3）早產兒視網膜病（ROP）,主要判定3級及以上或合并其他病變需手術干預的患兒。

1.5 統計學方法

應用SPSS20.0統計學軟件分析數據，計量資料以（）表示，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用t檢驗、χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PaO2結果比較

兩組新生兒給予呼吸支持治療后，BiPAP組PaO2在無創呼吸支持后1h、24h、72h均明顯高于nCPAP組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后PaO2結果比較（±s ，mm Hg）

表1 兩組治療后PaO2結果比較（±s ，mm Hg）

組別 n 1h 24h 72h BiPAP組 39 62.56±3.24 75.21±2.66 91.85±5.25 nCPAP組 29 58.27±3.30 67.38±3.96 77.66±3.85 t 11.587 9.750 12.290 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組PaCO2結果比較

兩組新生兒給予呼吸支持治療后，BiPAP組PaCO2在無創呼吸支持后1h、24h、72h均明顯低于nCPAP組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后PaCO2結果比較（±s ，mm Hg）

表2 兩組治療后PaCO2結果比較（±s ，mm Hg）

組別 n 1h 24h 72h BiPAP組 39 43.31±1.17 42.00±1.26 37.03±2.66 nCPAP組 29 48.31±2.17 46.97±1.40 42.07±1.39 t 12.202 15.344 9.300 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組OI結果比較

兩組新生兒給予呼吸支持治療后，BiPAP組OI在無創呼吸支持后1h、24h、72h均明顯高于nCPAP組（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療后OI結果比較（±s ，mm Hg）

表3 兩組治療后OI結果比較（±s ，mm Hg）

組別 n 1h 24h 72h BiPAP組 39 197.46±4.45 227.33±7.47 261.59±10.18 nCPAP組 29 184.48±7.14 203.03±6.17 236.21±9.78 t 9.204 14.268 10.336 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組并發癥比較

兩組新生兒經治療后，BiPAP組和nCPAP組在支氣管肺發育不良、顱內出血、早產兒視網膜病等并發癥方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥的比較[n（%）]

3 討論

3.1 早產兒呼吸窘迫綜合征的臨床治療現狀

早產兒由于肺表面活性物質（PS）的合成和分泌不足，肺泡出現萎縮，影響肺泡內的通氣和換氣功能，從而導致了氧合功能降低和CO2潴留等，造成新生兒出現呼吸窘迫[7]。INSURE治療方式可補充外源性的PS，然后連接的無創呼吸機可以提供呼氣末與吸氣時壓力，提高肺泡通氣量和換氣量，減少患兒自主呼吸做功和PS的消耗，可以在減少使用機械通氣、降低氣道損傷的基礎上有效治療NRDS。以往INSURE（經氣管插管-注入肺表面活性物質-拔管）治療中，無創呼吸機多采用nCPAP模式[9]，目前隨著臨床醫師對無創通氣模式的認識越來越深入，多種無創通氣模式尤其是雙水平正壓通氣模式應用得更廣泛，也在臨床取得了滿意的療效。

3.2 兩種無創通氣方式治療的原理及安全性

本研究表明BiPAP組在治療1h、24h、72h后改善PaO2、OI方面均較nCPAP組效果明顯（P＜0.05），這可能與兩種通氣模式的工作原理有關。nCPAP無創通氣模式可以為有自主呼吸的患兒提供吸氣和呼氣相正壓，以保持氣道擴張，增加功能殘氣量，改善肺順應性，促進氣體交換，并減少肺內分流，改善通氣/血流比值，從而促進氧合[10]。BiPAP具備nCPAP所擁有的呼氣末正壓的同時還有高壓模式，在所設定時間內低壓、高壓轉換，部分順應性差的肺泡，通過在高壓下復張而達到更好的通氣或換氣功能。同時，nBiPAP模式可在設定時間內將高壓自動轉為低壓，更好地保護順應性好的肺泡，避免肺氣壓傷的發生[11]。

本研究表明BiPAP組在治療1h、24h、72h后降低PaCO2較nCPAP組效果明顯（P＜0.05），這可能與BiPAP可提供周期性壓力變化，并允許患兒在兩個氣道正壓水平下自主呼吸[12]，可有效防止患兒氣道閉陷及肺泡萎陷，使氣體易于呼出[13]有關。

本研究表明BiPAP組跟nCPAP組比較，在改善NRDS患兒支氣管肺發育不良、顱內出血、早產兒視網膜病等并發癥方面差異無統計學意義，這也與既往的研究具有一致性[14]。但不排除與本研究樣本量少有關。

3.3 BiPAP模式治療早產兒呼吸窘迫綜合征的前景及展望

越來越多的研究表明BiPAP模式能更好的改善氧合，治療早產兒呼吸窘迫綜合征安全性較高且療效明顯，但雙水平持續正壓通氣療法下，患兒仍可保留自主呼吸，因此要求臨床醫師在臨床應用治療前充分評估患兒對自主呼吸的需求量，避免過度通氣[15]，且目前的研究尚不完善，還需要多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照研究進一步驗證，從而讓BiPAP模式更好的在臨床推廣應用。