醫用膠粘合零填塞技術治療鼻出血的療效分析

劉雪峰 楊蒙生 李 麗 楊小龍 衛旭東 何 健

甘肅省人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，甘肅蘭州 730000

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見的急診疾病。隨著鼻內窺鏡技術的發展，絕大多數鼻出血可在鼻內鏡下明確出血點[1]。常見鼻出血部位以鼻腔前部Litter區為多，占40%～52%，其次可見嗅裂區、中鼻甲后端、下鼻道后端穹隆部等[2]。目前鼻出血的治療還是以傳統鼻腔填塞為主。隨著醫學技術的發展，也出現了各種改良的鼻腔填塞。近年來我科開展了康派特醫用膠粘合零填塞技術治療鼻出血取得了顯著療效。本研究即對這種零填塞技術作一回顧性分析，以期對臨床有所參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月～2019年1月甘肅省人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科門診鼻出血患者的病例資料，且在鼻內鏡檢查室保留有臨床影像資料，符合篩選標準的病例共228例。所有篩選病例均在行鼻內鏡檢查后按門診治療方式的不同分為硬填塞組、軟填塞組及零填塞組。其中硬填塞組76例，男44例，女32例，年齡14～62歲，病程1～6d;伴血壓增高病史30例，伴鼻中隔偏曲34例，鼻外傷病史5例。軟填塞組76例，男42例，女34例，年齡13～71歲，病程1～7d;伴血壓增高病史36例，伴鼻中隔偏曲32例，鼻外傷病史4例。零填塞組76例，男41例，女35例，年齡10～81歲，病程1～10d；伴血壓增高病史36例，伴鼻中隔偏曲33例，鼻外傷病史5例，哮喘病史1例，肺心病病史2例。各組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過甘肅省人民醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

選擇能夠耐受鼻內鏡檢查，對鼻腔收縮劑及麻醉藥物不過敏，在鼻內鏡下明確了鼻腔出血點，并予以上三種治療方案之一，定期復查并資料保存完整的病例。所有患者均知情同意。

1.3 排除標準

排除標準：鼻腔血管源性腫瘤；遺傳性毛細血管擴張癥；鼻腔良惡性腫瘤；鼻腔急性中毒感染；凝血功能障礙。同時亦排除因心肺腦等基礎疾病不能耐受檢查治療及鼻內鏡下不能明確出血部位的病例。

1.4 治療方法

1.4.1 硬填塞法 所有病例均在鼻內鏡下清理鼻腔積血，鼻腔放置1%丁卡因副腎棉片收縮表麻鼻腔黏膜，詳細探清鼻腔出血點，發現出血點后用刀片輕搔刮出血點隆起的組織至平整。鼻腔硬填塞組采用傳統油紗條囊袋或疊層填塞的方法，對嗅裂或后鼻道部位出血，則采用從下鼻道至中鼻道逐層疊加的方法直至壓迫住出血部位。

1.4.2 軟填塞法 采用明膠海綿平鋪于鼻腔出血部位，膨脹海綿重疊外壓于明膠海綿上。對于中鼻道、嗅裂等不易操作的部位可適當外移或內移中鼻甲，暴露清楚出血部位后予以填塞；

1.4.3 醫用膠粘合零填塞法 在鼻內鏡下發現出血點后反復用1%丁卡因副腎棉片充分收縮出血部位至出血停止（圖1）。鼻腔后鼻孔部位放置棉片防止醫用膠后流黏附于鼻咽部，同側前鼻孔放置吸引器持續吸引以減少醫用膠異味刺激。用康派特醫用膠[北京康派特醫療器械有限公司，國食藥監械(準)字2013第3651753號]點狀粘貼住出血部位后自然凝固，鼻腔不用任何填塞（圖2）。囑患者避免用力倒吸或擤鼻，避免咳嗽、打噴嚏、便秘。對于活躍期鼻出血經反復副腎棉片收縮處理后仍不能使出血停止時，可更換為純副腎棉片出血點局部表面收斂，或者用2%利多卡因副腎液在出血點旁局部黏骨膜下注射形成小皮丘通常能使出血臨時停止[2-3]，為手術提供操作時間。對于經上述方式仍不能止血者，可配合應用雙極電凝局部止血后再應用康派特醫用膠粘點狀粘貼[4]。術中盡量保持微創，不因操作引發新的出血點。

圖1 鼻腔黏膜收縮后的鼻出血部位

圖2 康派特醫用膠治療后的鼻出血部位

1.5 觀察指標

（1）以患者術中疼痛程度、術中出血量、處理時間為觀察指標。疼痛度評估采用視覺模擬量表[5]（visual analogue scale，VAS）0 ～ 10 分，0 分為無痛，10分為難以忍受劇痛；（2）術后常規48h為抽取鼻腔填塞物時間，故選取術后48h的黏膜糜爛度[6]及再出血率為觀察指標：黏膜糜爛度分為Ⅰ°即出血點周圍局部黏膜糜爛，Ⅱ°即鼻黏膜面積較大，伴潰瘍形成及Ⅲ°鼻黏膜廣泛性糜爛，伴部分骨質暴露。（3）同時再取治療后1周時生活質量評分及治療有效率為觀察指標：生活質量評分采用SF-36量表評分[7]，該量表包含36個項目，分四個評價方面（軀體功能、心理狀態、生活能力、社會職能），評分滿分為100分，評分越高說明生活質量越好。治療有效率（%）=（痊愈例數+好轉例數）/總例數×100%。

1.6 統計學處理

本研究以SPSS19.0統計學軟件分析，計量資料以（）表示，多組比較采用方差分析；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中疼痛度、出血量及手術時間比較

相比硬填塞組及軟填塞組，零填塞組術中VAS評分顯著低，術中出血量略大，手術時間略長，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1

表1 各組術中VAS評分、術中出血量及手術時間比較（±s）

表1 各組術中VAS評分、術中出血量及手術時間比較（±s）

組別 n VAS評分（分）術中出血量（mL）手術時間（min）零填塞 76 2.56±1.17 10.96±4.63 30.93±4.54硬填塞 76 7.13±1.65 9.28±4.32 14.52±1.95軟填塞 76 5.29±1.31 8.83±3.68 15.27±2.45 F 22.498 11.342 45.034 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術后48h黏膜糜爛度及再出血率比較

零填塞組黏膜糜爛度以Ⅰ°為主，軟填塞組及硬填塞組以Ⅱ°為主。24h再出血率零填塞組顯著低于軟填塞組和硬填塞組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 各組術后48h黏膜糜爛度及再出血率比較[n（%）]

2.3 術后1周生活質量評分及治療有效率比較

生活質量評分及治療有效率方面，零填塞組均顯著大于軟填塞組和硬填塞組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 各組術后1周生活質量評分及治療有效率比較

2.4 出血部位統計

2.4.1 醫用膠粘合零填塞組 76例中，鼻中隔前端區36例，鼻中隔后端11例，嗅裂區7例，下鼻道后穹窿部9例，下鼻道前穹隆4例，下鼻甲上緣近后囟處4例，中鼻道下端中鼻甲反折處2例，其他部位3例。

2.4.2 硬填塞組 76例中，鼻中隔前端區38例，鼻中隔后端9例，嗅裂區10例，下鼻道后穹窿部7例，下鼻道前穹隆6例，下鼻甲上緣近后囟處2例，中鼻道下端中鼻甲反折處1例，其他3例。

2.4.3 軟填塞組 76例中，鼻中隔前端區36例，鼻中隔后端10例，嗅裂區8例，下鼻道后穹窿部7例，下鼻道前穹隆5例，下鼻甲上緣近后囟處4例，中鼻道下端中鼻甲反折處4例，其他部位2例。三組出血點位置差異無統計學意義（χ2=3.682，P＞0.05）。見圖3。

圖3 各組出血點部位對比圖

3 討論

康派特醫用生物膠主要成分為а-氰基丙烯酸正丁酯，其在組織液中可快速聚合成2～3μm的網狀模型結構，有效封閉止血及促進傷口愈合，同時具有抑菌抗炎及防止粘連的作用。

鼻出血是耳鼻咽喉頭頸外科常見的急診之一，通常以單側鼻腔出血為主，很少出現雙側鼻腔出血[8]。前鼻孔填塞和后鼻孔栓塞仍是目前鼻出血最常用的治療方法，也是鼻科醫生必須掌握的一項基本技能。傳統的鼻腔填塞方式（即硬填塞）療效肯定，但太過于痛苦，同時常導致誘發心腦血管疾患、損傷局部鼻腔結構，繼發術后鼻腔感染等并發癥的發生[9]。為此鼻科醫生也一直在探尋更好的治療方式。隨著鼻用膨脹海綿、納西綿、止血綾等材料在臨床中應用，止血材料的鼻腔填塞（即軟填塞）越來越受到臨床醫生的關注。術后患者滿意度也明顯較傳統油紗條時代提高。但其術后仍存在諸如鼻塞、繼發鼻-鼻竇炎、需二次處理、呼吸道異物等問題[10]。臨床上對于一些特殊疾病如肺心病、重癥哮喘、白血病等的患者，鼻腔填塞后鼻功能的喪失及相關的神經反射所造成的后果有可能是致命的[11]。對于此類不適應鼻腔填塞的鼻出血病例，將頭頸外科血管結扎縫合等創傷觀念引入到了鼻出血的治療中[12]。結合鼻腔空間狹小，位置深在的解剖特點及康派特醫用生物膠的特點，創新性的應用粘貼零填塞技術治療鼻出血，臨床取得了良好的效果。

本研究結果可以看出，零填塞組在手術疼痛度、黏膜糜爛度、再出血率、術后生活質量評分及治療有效率方面均明顯優于其他兩組。但術中出血量及手術時間方面零填塞組卻不占優勢。分析其原因主要是零填塞技術需要在鼻內窺鏡下明確精準的出血點，手術過程中需要反復的鼻腔黏膜收縮，尤其是后者致使零填塞組相對其他兩組花費了較多時間，造成出血量多，手術時間相對較長。鼻內窺鏡的廣泛應用使鼻出血正在朝著精準治療方向邁進[2，4，6，13]。本研究認為花費相對較長的時間明確鼻腔出血點對于鼻出血的精準治療是有意義的。隨著操作技術及臨床經驗的豐富，這方面的差距會逐步縮短。零填塞技術在臨床應用受限的另一個原因為耗材治療費用較高，值得期待的是近年來隨著國內日間手術的開展，這部分比例可能會得到醫療保險支持。

對于鼻出血療效方面，文獻報道傳統硬填塞技術治療鼻出血有效率為62%～85%[13]。本組病例總體治療有效率較高，且零填塞組治療有效率高于其他兩組。其主要原因：（1）鼻內鏡的應用使得鼻出血時鼻腔黏膜出血點的明確更精準化。（2）零填塞技術中僅對鼻腔出血點周圍“小點狀”黏膜進行操作，可有效地避免了醫源性鼻出血。（3）硬填塞及軟填塞技術本身存在治療“片狀化”，術后48h需抽取鼻腔填塞物存在對鼻腔黏膜及病變二次的損傷。對于鼻出血的患者，臨床上需綜合考慮患者各方面的情況予以個體化治療。而對于伴心力衰竭、腭裂、肺心病、支氣管哮喘、白血病等及疼痛極度不耐受等的患者，零填塞技術無疑是較硬填塞及軟填塞更具有微創性。

鼻出血診療指南（2015年版）提出對于鼻出血患者采用階段性診療，首先即前鼻鏡檢查，前鼻鏡檢查下發現明確出血點時，既可根據患者情況予以個體化治療方案[14]。而對于前鼻鏡下不能明確出血點的病例，則需要行鼻內鏡檢查下的進一步處理方式。雖然鼻內鏡下高選擇性責任動脈的手術治療為鼻出血的精準治療提供了有力的手段[2]，但鼻腔填塞仍是鼻科醫生必須熟練掌握的鼻出血處理操作技能，也是大多數鼻出血病例所采取的首診措施。目前鼻內窺鏡檢查已成為門診常規檢查項目，我院針對鼻出血患者也開展了常規鼻內窺鏡的檢查以及鼻內窺鏡下的精準鼻腔填塞治療，有效提高了鼻出血的治療有效率。絕大部分鼻出血可在鼻內窺鏡下明確鼻腔出血部位，然后根據患者情況個體化予以精準的鼻腔治療。

熟練輕巧的鼻內鏡檢查技術對出血點的尋找非常重要。檢查時遵循從前向后，從上向下的檢查順序，同時重點突出嗅裂區、中鼻道、下鼻道后穹隆部、蝶篩隱窩下區及鼻中隔黎氏區。有時在嗅裂區、中鼻道及下鼻道放置棉片，從棉片上血浸潤的部位大致判斷出血點[15]，然后再針對性的對局部進行檢查以明確出血點。要注重操作前測量生命體征，防止心腦血管意外發生。充分的局部麻醉非常必要，尤其是在探查下鼻道穹隆區、嗅裂高位區時。檢查時要輕柔操作避免鼻黏膜醫源性損傷影響出血點判斷，一旦明確出血點，則需要快速選擇個體化的治療方案[16]。對于經鼻出血檢查后鼻腔填塞后仍有出血者，可積極收住日間病房行日間鼻內鏡手術或介入手術治療[17]。方喻等[18]報道應用醫用膠粘合零填塞技術治療住院鼻出血患者204例，1次手術治愈率為75%，2次治愈率為17%，3次為6%。平均住院日為（3.5±0.5）d。療效與本組病例類似。

綜上所述，隨著醫療藥品和器械的不斷進步，鼻出血的處理方式也趨于精準微創化發展。鼻內鏡下精準的醫用膠粘合零填塞技術更適應現代醫學發展的需要。尤其在重癥哮喘、肺心病等不適合鼻腔填塞的特殊情況下，醫用膠粘合零填塞技術為鼻出血的治療提供了一種全新的治療方案，治療效果好，術后痛苦小，值得臨床推薦。