孕前、產前體重指數和孕期增重對高齡產婦妊娠并發癥及結局的影響

劉 滔 張 婷 歐陽玲 李艷容

長沙市中心醫院婦產科，湖南長沙 410004

二孩政策實施后，我國高齡孕產婦的比例增加，高齡婦女妊娠的相關風險逐漸凸顯，給婦幼保健服務帶來新的機遇和挑戰，高齡孕產婦的健康管理引起社會高度關注[1-3]。高齡作為影響妊娠的危險因素之一，多項研究[4-6]表明高齡妊娠和不良妊娠結局呈正相關，孕產期合并癥、并發癥風險增加。有研究指出[7-8]，孕前、產前不同體質指數及孕期體重增長是影響妊娠并發癥和妊娠結局風險的重要因素，但國內關于高齡孕產婦不同體質指數和孕期體重增長對妊娠并發癥和結局影響的分析研究報道并不多，結論可能尚不全面。本研究旨在通過回顧性研究方法，分析不同孕前、產前體重（BMI）指數及孕期體重增長對高齡孕產婦妊娠并發癥和不良妊娠結局的影響，為高齡妊娠風險干預和圍產期保健提供參考，以防范和減少不良妊娠結局發生，提高母嬰健康水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，收集整理2018年8月～2019年7月在長沙市某三甲醫院分娩產婦的病例資料。納入標準：（1）年齡≥35歲，＜45歲；（2）單活胎。排除標準：（1）年齡＜35歲，≥45歲；（2）雙胎及多胎；（3）伴有嚴重的基礎及營養代謝性疾??；（4）合并其他外科疾病。分娩產婦為3592例，其中高齡產婦388例，最終實際納入研究385例。

1.2 分組方法

（1）根據世界衛生組織（WHO）標準，按孕前BMI分為消瘦、正常、超重、肥胖四組。孕前BMI=孕前體重（kg）/[身高（m）]2，BMI＜18.5kg/m2為消瘦組，BMI 18.5～ 24.9kg/m2為正常組，BMI 25.0～ 29.9kg/m2為超重組，BMI≥30.0kg/m2為肥胖組。（2）根據2009年美國醫學研究所（IOM）發布的基于孕前不同體重指數的孕婦體重增長標準，按妊娠期體重增加分為增重不足、增重正常、增重過度三組。妊娠期體重增加=分娩前體重（kg）-妊娠前體重（kg），妊娠期體重增加的標準為消瘦孕婦推薦增加12.5～18.0kg、正常孕婦為11.5～16.0kg、超重孕婦為7.0～11.5kg、肥胖孕婦為5～9kg[9]。（3）按產前BMI分為：A組（BMI＜ 26kg/m2）、B 組（26kg/m2≤ BMI＜ 28）kg/m2、C 組（28kg/m2≤ BMI＜ 30kg/m2）、D 組（BMI≥ 30kg/m2）。

1.3 診斷及評價標準

包括分娩方式、新生兒出生體重、妊娠并發癥（妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過少）和不良妊娠結局（包括巨大兒、低出生體重兒、胎兒窘迫），診斷標準均參照全國高等學校教材《婦產科學》第9版[10]。

1.4 統計學方法

采用 Excel 2007和 SPSS 18.0軟件對數據進行整理和統計分析。計量資料采用（）表示，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，χ2趨勢檢驗比較組間變量有無線性趨勢關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高齡產婦的一般情況

本次調查高齡單活胎產婦例數為385例，平均年齡（36.9±2.3）歲，其中35～39歲產婦331例（86.0%），≥40歲產婦54例（14.0%）；初產婦46例 （11.9%），經產婦339例（88.1%）；學歷初中及以下32例（8.3%），中專 /高中57例（14.8%），大學及以上296例（76.9%）；職業以工人和公職/專技人員為主，分別占22.3%和26.5%。

2.2 高齡產婦孕前、產前BMI及孕期增重總體情況

385 例高齡產婦的孕前BMI為（22.31±2.98）kg/m2，孕期增重為（13.71±4.40） kg，產前BMI為（27.73±3.45）kg/m2，總體趨于正常水平。

2.3 不同孕前BMI高齡產婦孕期增重比較

不同孕前BMI高齡產婦孕期增重不足者的比例隨孕前BMI的升高而降低（P＜0.01），而增重過度者的比例隨孕前BMI的升高而升高（P＜0.01）。見表1。

2.4 不同孕前BMI高齡產婦妊娠并發癥和妊娠結局比較

不同孕前BMI高齡產婦的剖宮產、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期、巨大兒的發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且隨著孕前BMI增加，剖宮產和妊娠期糖尿病的發生率有上升趨勢（P＜0.05）。見表2。

表1 不同孕前BMI高齡產婦孕期增重程度比較[n（%）]

2.5 不同孕期增重高齡產婦妊娠并發癥和妊娠結局比較

不同孕期增重組高齡產婦的剖宮產率、妊娠期糖尿病、子癇前期、羊水過少、巨大兒、低出生體重兒的發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且隨著孕期體重增長，剖宮產、子癇前期、巨大兒的發生率有上升趨勢（P＜0.05）。見表3。

2.6 不同產前BMI高齡產婦妊娠并發癥和妊娠結局比較

不同產前BMI高齡產婦的剖宮產、子癇前期、巨大兒、胎兒窘迫的發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析不同產前BMI高齡產婦的妊娠并發癥和不良妊娠結局發生率趨勢，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

3.1 高齡孕產婦的人口學特征及總體情況分析

國家衛健委發布的《2018年國家醫療服務與質量安全報告》顯示[11]，我國實施全面二孩政策后高齡產婦比例逐年上升，2018年度抽樣調查顯示2017年全國高齡產婦占比13.57%。

本次調查中長沙市某三甲醫院2018年8月～2019年7月分娩產婦為3592例，其中高齡產婦388例，約占10.8%，低于全國2017年平均水平。長沙市某三甲醫院為危重癥孕產婦救治中心，接診的城市高齡高危孕產婦較多，農民只占11.2%，且大學及以上文化程度人群占76.9%，可能導致孕產婦的高齡比例與全國或其他省市的整體水平有偏差，但對于不同時期的體質指數和孕期增重對妊娠結局的影響分析具有參考價值。385例高齡產婦的孕前BMI、孕期增重、產前BMI均趨于正常水平，或與城市高齡孕產婦的知識水平、飲食結構、孕期體重控制及婦幼保健機構的管理服務整體處于相對較高水平相關。

表2 不同孕前BMI高齡產婦妊娠并發癥和妊娠結局比較[n（%）]

表3 不同孕期增重高齡產婦妊娠并發癥和妊娠結局比較[n（%）]

表4 不同產前BMI高齡產婦妊娠并發癥和妊娠結局比較[n（%）]

3.2 孕前超重或肥胖增加高齡妊娠并發癥和不良妊娠結局的風險

本研究發現，孕前超重高齡產婦的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期和巨大兒的發生率分別是正常組的1.58、4.93、5.06和2.29倍。孕前肥胖高齡孕婦的妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期和巨大兒的發生率分別是正常組的3.33、7.14、5.88和4.44倍，其中妊娠期高血壓和巨大兒的發生率倍數明顯高于李精華的報道結果[7]，且隨著孕前BMI增加，剖宮產和妊娠期糖尿病的發生率有上升趨勢。這說明，孕前超重和肥胖可增加妊娠并發癥的發生風險，高齡孕婦因激素水平下降、心理壓力、環境等原因，較正常年齡孕婦更容易發生超重和肥胖，相對具有更高的風險性。

建議高齡婦女應慎重選擇妊娠，孕前超重或肥胖的婦女應注意合理營養，建立健康的生活方式，加強妊娠前的體重管理，按照《高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識（2019）》[12]盡量將孕前 BMI控制 在 18.5～ 23.9kg/m2，BMI≥ 25kg/m2的婦女應適當減重后再妊娠。

3.3 孕期增重過度增加高齡妊娠并發癥和不良妊娠結局的風險

既往研究[13]顯示孕期體重過重導致的巨大胎兒、剖宮產、并發癥的發生率增多。本研究中，不同孕期增重組孕婦的剖宮產、子癇前期、巨大兒的發生率隨著孕期體重增長有上升趨勢。孕期增重過度組的妊娠期糖尿病、子癇前期、羊水過少、巨大兒和低出生體重兒發生率分別是增重適宜組的1.61、3.22、2.66、1.63和3.52倍。增重過度組和增重不足組的低出生體重兒發生率分別是增重適宜組的3.52倍和1.69倍。本研究顯示，高齡孕婦妊娠期糖尿病的發生與孕前BMI及孕期體重增長均存在相關性（P＜0.05），孕前超重和肥胖、孕期增重過多均是高齡妊娠并發糖尿病的危險因素，與文獻報道[14]結果一致。

繼國家2016年衛計委發布《關于做好高齡孕產婦管理服務和臨床救治的意見》[15]后，《湖南省母嬰安全行動計劃（2018-2020）實施方案》[16]將妊娠風險防范作為主要任務之一，對高齡高危孕產婦實行專案管理。孕前體重及孕期體重的增加是衡量婦女妊娠期健康的重要指標之一，應將孕期營養與健康教育作為整個孕期重要的保健內容，高度關注高齡孕婦的營養與健康，預防超重與肥胖，減少妊娠并發癥，降低不良結局發生率。

3.4 產前BMI過高增加高齡妊娠并發癥和不良妊娠結局的風險

本研究中不同產前BMI高齡產婦的剖宮產、子癇前期、巨大兒、胎兒窘迫的發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。產前BMI≥28kg/m2時，剖宮產、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期、羊水過少、巨大兒的發生率均增加，≥30kg/m2時增加更明顯。這與孕婦孕期營養過剩和能量攝入過多，致孕婦及胎兒內分泌代謝失衡有關。高齡產婦相對于正常年齡產婦，生育相關的機體狀況下降，分娩難度和風險度增高，建議高齡孕產婦盡量將產前BMI控制在28kg/m2以下，最高不超過30kg/m2，以降低剖宮產率和母兒分娩期并發癥。

3.5 孕前消瘦、孕期增重不足及產前BMI＜26kg/m2的高齡孕產婦胎兒宮內窘迫發生率增高

孕前低體重和孕期增重不足可增加胎兒生長受限的危險[17]。本研究還發現，孕前消瘦（BMI＜18.5kg/m2）、孕期增重不足及產前BMI＜26kg/m2的高齡產婦的胎兒宮內窘迫發生率明顯高于同類指標比較的其他組，可能與高齡妊娠、孕婦個人體質、孕期營養不足或不均衡、較大的精神和心理壓力等綜合因素致胎兒宮內急性或慢性缺氧有關。

綜上所述，孕前消瘦、超重或肥胖以及孕期體重增長不足或增長過度都會對高齡妊娠產生不良影響，與妊娠并發癥及不良妊娠結局密切相關，且高齡孕婦的孕期體重增長隨孕前BMI不同有趨勢變化，存在相互影響。關注高齡孕產婦的營養和體重不容忽視，建議配備專業營養師聯合婦幼保健醫師對高齡孕產婦的孕前及孕期營養與體重增長進行科學管理，加強高齡孕產婦妊娠風險評估，落實高齡高危孕產婦專案管理，以保障母嬰安全。我國一直根據IOM的孕前BMI指數及推薦的孕期體重增長標準，且尚無產前BMI指數標準，期待盡快制定符合我國女性特點的相關標準和指南。本研究為回顧性研究，樣本量有限，未收集產婦更完整的孕期健康資料，未能對高齡孕產婦的體重增長影響因素進行分析，存在一定的局限性，將在后期進行深入研究和完善。