短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)胃癌根治術(shù)后患者胃腸功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善作用研究

田俊梅，趙永飛，郅文娟

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院，洛陽(yáng) 471000)

胃癌為消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，已成為國(guó)內(nèi)發(fā)病率第二高的惡性腫瘤，發(fā)病率與病死率均較高。因該病早期癥狀隱匿，患者就診時(shí)多為進(jìn)展期，對(duì)于具有手術(shù)指征的患者施行根治術(shù)仍是目前的首選治療方案[1-2]。胃癌根治術(shù)涉及消化道的重建，可能對(duì)患者造成大面積創(chuàng)傷，提升基礎(chǔ)代謝率；加之患者術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間禁食，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率增加，營(yíng)養(yǎng)支持可為患者提供營(yíng)養(yǎng)底物，從而改善機(jī)體代謝狀態(tài)，以促進(jìn)機(jī)體的功能恢復(fù)[3]。胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合人體的正常生理，有利于機(jī)體生理功能恢復(fù)；同時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的穩(wěn)定，防止腸道菌群易位而加速患者恢復(fù)[4]。目前，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類較多，不同劑型的應(yīng)用效果可能有較大差異。短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑與整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑均為臨床上常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，關(guān)于兩種營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)胃癌根治術(shù)后患者療效均有報(bào)道，但關(guān)于兩種劑型對(duì)患者胃腸功能指標(biāo)影響方面的報(bào)道不多。本研究對(duì)此進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2020年1月在本院行胃癌根治術(shù)的患者184例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理學(xué)確診為胃癌者。② 術(shù)前未進(jìn)行放化療者。③ 在術(shù)前2周無(wú)白蛋白及免疫增強(qiáng)劑使用史者。④ 智力正常，可配合進(jìn)行相關(guān)治療者。⑤ 已簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有明確的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥者。② 長(zhǎng)期貧血或代謝性疾病者。③ 肝腎功能異常者。④ 妊娠期及哺乳期婦女。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，每組92例。對(duì)照組：男48例，女44例；年齡32～72歲，平均(57.19±6.08)歲；遠(yuǎn)端胃切除33例，近端胃切除39例，全胃切除20例；病理分期Ⅰ期34例，Ⅱ期31例，Ⅲ期27例。觀察組：男41例，女51例；年齡31～74歲，平均(57.80±6.11)歲；遠(yuǎn)端胃切除31例，近端胃切除36例，全胃切除25例；病理分期Ⅰ期34例，Ⅱ期30例，Ⅲ期28例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組患者均在手術(shù)重建消化道時(shí)由吻合口將鼻飼管送至空腸距離吻合口約30 cm處，術(shù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑輸注，對(duì)照組給予整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(粉劑，商品名：能全素，德國(guó)Milupa GmbH，注冊(cè)證號(hào)：H20170172，規(guī)格：320 g/聽(tīng))，稀釋方法：在潔凈容器中注入500 ml溫開(kāi)水后加入本品320 g，待粉劑完全溶解后加溫開(kāi)水稀釋至1500 ml，混勻備用。觀察組則給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(粉劑，商品名：百普素，德國(guó)Milupa GmbH，注冊(cè)證號(hào)：H20170170，規(guī)格：125 g/袋)，稀釋方法：在潔凈容器中注入50 ml溫開(kāi)水，加入本品180 g，待粉劑完全溶解后加溫開(kāi)水稀釋至800 ml，混勻備用。兩組患者在術(shù)后首日均給予0.9%氯化鈉溶液鼻飼管緩慢滴入，若無(wú)明顯的腹脹、腹痛等表現(xiàn)則在術(shù)后d 2開(kāi)始進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度控制在37～39 ℃，術(shù)后d 2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑量為500 ml，速度控制在10～20 ml/h；d 3 則將劑量增加至1000 ml，速度控制在50 ml/h以內(nèi)；d 4劑量增加至1500 ml，速度控制在120 ml/h以內(nèi)，直至術(shù)后d 8；術(shù)后前3天能量不足者由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者胃腸功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及不良反應(yīng)。① 胃腸功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：在營(yíng)養(yǎng)支持前及營(yíng)養(yǎng)支持8天后抽取患者空腹外周靜脈血5 ml，以3000 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min后采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者胃腸功能指標(biāo)(胃動(dòng)素、胃泌素)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)[總蛋白(TP)、運(yùn)鐵蛋白(TFN)、白蛋白(ALB)]進(jìn)行檢測(cè)。② 記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃腸功能指標(biāo)比較

治療后，兩組患者胃動(dòng)素、胃泌素水平均明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者胃腸功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較

治療后，兩組患者TP、TFN及ALB水平均升高，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)表比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為31.52%，高于觀察組(14.13%，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較n=92，n(%)

3 討論

胃癌患者為營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，腫瘤本身可造成機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗及代謝水平升高，還可對(duì)機(jī)體的消化與吸收功能造成影響，加重營(yíng)養(yǎng)不良[5]。同時(shí)，惡性腫瘤細(xì)胞還可釋放出多種毒素，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)消瘦、無(wú)力、食欲不振等表現(xiàn)。對(duì)于行根治術(shù)治療的患者而言，術(shù)后無(wú)法正常進(jìn)食更增加了患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生概率[6-7]。因此，有必要通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持以最大限度滿足患者的營(yíng)養(yǎng)所需，并促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是近年來(lái)較為推崇的營(yíng)養(yǎng)支持方式，符合當(dāng)前較流行的快速康復(fù)理念，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效降低高分解代謝而促進(jìn)患者康復(fù)。接受胃腸道手術(shù)的患者，可因麻醉及手術(shù)應(yīng)激等原因?qū)е鲁霈F(xiàn)不同程度的胃腸功能癱瘓。因此，對(duì)于此類患者的治療，盡快恢復(fù)患者胃腸道功能是關(guān)鍵[8]。胃癌根治術(shù)后胃腸道功能癱瘓的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為可能與手術(shù)過(guò)程對(duì)患者胃腸神經(jīng)及迷走神經(jīng)造成損傷，胃腸道激素分泌失調(diào)、心理因素及微血管病變等多方面的因素有關(guān)[9]。其中，以胃動(dòng)素、胃泌素為主的胃腸激素分泌異常在胃癌根治術(shù)后胃腸功能癱瘓中的作用日益受到重視。胃動(dòng)素由十二指腸近端空腸黏膜合成及分泌，該激素可提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平并加快胃腸道蠕動(dòng)，從而加速胃腸道排空。胃泌素則主要由胃竇及小腸上部細(xì)胞合成與分泌，胃泌素除可增加胃酸分泌外，對(duì)胃的運(yùn)動(dòng)同樣具有中等程度的刺激，同時(shí)還可提高幽門(mén)泵的活動(dòng)[10]。本研究結(jié)果顯示：治療后兩組患者胃動(dòng)素、胃泌素水平均明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，提示短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑可有效提高胃腸激素的分泌。胃癌根治術(shù)后患者常可出現(xiàn)低蛋白血癥，血漿蛋白是維持機(jī)體滲透壓的主要成分，但胃癌患者術(shù)后血漿內(nèi)蛋白含量遠(yuǎn)低于正常水平，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外滲透壓差過(guò)大而出現(xiàn)腸黏膜水腫，致小腸絨毛吸收能力下降從而影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)輸。既往認(rèn)為，蛋白質(zhì)被分解成氨基酸后才可被機(jī)體吸收，但近年來(lái)越來(lái)越多的研究證實(shí)蛋白質(zhì)分解過(guò)程的中間產(chǎn)物同樣可被人體吸收[11-13]。短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑營(yíng)養(yǎng)成分是經(jīng)水解處理的預(yù)消化型營(yíng)養(yǎng)制劑，其氮源為乳清蛋白水解物(短肽)。短肽除分解為氨基酸而被人體所吸收外，其自身也可被吸收，可有效提高患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，為胃腸道激素的分泌提供更多的能量及底物，提高機(jī)體胃動(dòng)素及胃泌素水平。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的根本目的在于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，本研究選取TP、TFN和ALB水平作為評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示：治療后兩組患者TP、TFN和ALB水平均明顯升高，但觀察組升高幅度更大(P<0.05)，可能因短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑更容易被機(jī)體吸收，從而使患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)迅速改善。不良反應(yīng)方面：對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為31.52%，高于對(duì)照組(14.13%,P<0.05)，可能因整蛋白型營(yíng)養(yǎng)制劑含有膳食纖維，此類物質(zhì)無(wú)法在小腸吸收，但可通過(guò)大腸部分發(fā)酵為可食用的植物性成分、碳水化合物等。對(duì)于胃癌等消化功能薄弱者，膳食纖維經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生大量氣體，而胃腸道蠕動(dòng)功能尚未完全恢復(fù)，因而可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹[14]。與整蛋白型相比，短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑所含脂肪含量明顯更低，使用后導(dǎo)致患者脂肪瀉的概率更低[15]。

綜上所述，短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)胃癌根治術(shù)后患者胃腸功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善效果優(yōu)于整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，且短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑還可有效降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。