超聲引導下前鋸肌平面復合腹直肌鞘阻滯聯合靜脈自控鎮痛在肝腫瘤腹腔鏡手術中的臨床應用

陸葉蘭，林家燕

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第906醫院麻醉科，浙江 寧波 315040)

外科手術后良好的鎮痛可有效減輕術后的應激反應，有助于機體康復，這也是最近幾年加速康復外科提出的基本要求[1]。常規的肝腫瘤手術，切口創傷大，循環波動顯著，蘇醒后切口疼痛劇烈，給患者帶來焦慮和緊張情緒，導致生理功能紊亂，影響術后恢復，住院時間增加。腹腔鏡手術切除切口較小、出血和并發癥少、住院時間縮短，現成為普外科手術的主要方式之一。但肝腫瘤切除術創面大、加上二氧化碳氣腹殘余刺激所帶來的疼痛反應，對患者術后康復不利，因此，術后鎮痛至關重要。目前臨床上靜脈自控鎮痛普遍使用、效果確切，但不良反應及鎮痛不全時而發生，有其局限性。隨著可視化技術的臨床應用，超聲引導下的神經阻滯應用廣泛，超聲引導下神經阻滯技術具有操作方便、定位用藥精準的特點，聯合PCIA可成為腹部手術鎮痛的新選擇。本研究觀察了超聲引導下前鋸肌平面復合腹直肌鞘阻滯聯合靜脈自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)在肝腫瘤腹腔鏡手術中的應用，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取中國人民解放軍聯勤保障部隊第906醫院肝膽外科2018年3月至2019年12月收治的40例行擇期腹腔鏡下肝腫瘤切除手術的患者。納入標準：1)確診為肝腫瘤并擬行腹腔鏡下肝腫瘤切除手術；2)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；3)年齡44～66歲；4)體質指數(BMI)18.5～26 kg/m2；5)確定腫瘤未轉移。排除標準：1)有局麻藥過敏史；2)有凝血功能障礙；3)存在嚴重心、腦、肺功能障礙；4)存在神經系統疾病；5)存在焦慮、抑郁等精神疾病無法配合研究。隨機將40例患者均分為對照組和觀察組，每組20例。性別不限，2組性別、年齡、BMI、ASA分級等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者和家屬對麻醉和本研究均知情并同意自愿簽字，本研究經過醫院倫理委員會審核通過。

1.2 麻醉方法2組患者均采用靜吸復合全身麻醉，空腹入室，常規監測心電圖、血壓、脈搏氧飽和度，建立外周靜脈通道及中心靜脈置管，右美托咪定5 μg/kg泵注15 min鎮靜，橈動脈穿刺行連續有創血壓監測，并隨時可以測血氣分析指標。麻醉誘導前常規去氮給氧5 min。2組均采用相同全麻藥物：咪達唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，丙泊酚注射液2.0 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。經可視喉鏡下行氣管插管接麻醉機控制通氣，機械通氣潮氣量7～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，吸呼比(12)，維持呼末二氧化碳分壓35～45 mmHg，七氟醚體積分數1%～2%吸入，丙泊酚5 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)泵注維持麻醉，腦電雙頻譜指數值45～60，術畢2組患者均行PCIA。

1.3 神經阻滯前鋸肌平面阻滯:觀察組全身麻醉后取仰臥體位，在右側腋中線平第7肋間，常規消毒鋪巾，超聲定位在腋中線第8肋骨以辨別背闊肌及深部的前鋸肌，使用一次性外周神經叢刺激針22G(D型)，平面內進針，針尖指向頭測，突破背闊肌和前鋸肌后到達第8肋骨表面(即前鋸肌深面)回抽無氣、無血，注入質量分數0.25%鹽酸羅哌卡因30 mL。腹直肌鞘神經阻滯：體位同上，常規消毒鋪巾，B超探頭在肋緣下斜軸位掃描，平面內技術探頭外側進針，時刻監測穿刺針方向，避免血管、臟器等組織損傷，針尖位于腹直肌和腹直肌后鞘之間，即注入質量分數0.25%鹽酸羅哌卡因15 mL，注射過程中需反復回抽，見液性暗區在后鞘擴散，使后鞘分離，藥物擴散良好，相同操作對側進行。神經阻滯完成后20～30 min開始手術。

1.4 PCIA藥物組成2組患者術后PCIA泵內藥物組成：舒芬太尼2 μg/kg+右美托咪定4 μg/kg+托烷司瓊0.3 mg/kg+利多卡因200 mg，藥液用生理鹽水稀釋至100 mL,背景劑量2 mL/h,單次沖擊劑量1 mL/次，鎖定時間20 min。

1.5 觀察指標采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評價2組患者術后6 h、12 h、24 h、36 h、48 h的疼痛程度。觀察并記錄48 h自控泵按壓次數、鎮痛不良反應發生情況和鎮痛效果滿意度。

2 結果

2.1 2組患者術后VAS評分比較觀察組患者術后6 h、12 h、24 h的VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(t=2.690，P=0.012；t=2.863，P=0.008；t=2.392，P=0.024)；而2組36 h、48 h的VAS評分比較差異均無統計學意義(t=1.433，P=0.162；t=0.836，P=0.453)。見表1。

表1 2組患者術后VAS評分比較

2.2 2組患者鎮痛不良反應發生情況比較2組患者均出現了惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等現象。觀察組惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制等鎮痛不良反應發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(χ2=10.350，P=0.006；χ2=4.513，P=0.032；χ2=4.021，P=0.045；χ2=4.501，P=0.036)。見表2。

表2 2組患者鎮痛不良反應發生情況比較 n(%)

2.3 2組自控泵按壓次數和鎮痛效果滿意度比較觀察組自控泵按壓次數顯著低于對照組，差異有統計學意義(t=2.511，P=0.016)。觀察組鎮痛效果滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2=5.168，P=0.022)。見表3。

表3 2組自控泵按壓次數和鎮痛效果滿意度比較

3 討論

腹部手術常伴有中重度疼痛，切口痛可持續至術后2～3 d，因此良好的術后疼痛管理對患者的預后相當重要，如果沒有及時管理好術后鎮痛，導致急性疼痛變成長期慢性疼痛，以至于給患者造成生理、心理、行為的不良反應。腹腔鏡手術由于人工氣腹對膈神經的牽拉和術后腹腔內二氧化碳氣體的刺激，常導致患者劇烈疼痛，甚至誘發全身應激反應，危害機體的免疫系統[2]。因此，有效安全的術后鎮痛不但能消除患者緊張和疼痛的情緒，還能減輕機體的應激反應，有利于加速外科康復。近年來，超前鎮痛以及多模式鎮痛的理念被越來越多的臨床工作者接受[3-4]。隨著加速康復外科的發展，舒適化要求的提高，對麻醉醫師提出了更高要求，多模式鎮痛在臨床廣泛應用；超聲引導下腹壁神經阻滯技術的發展給患者術后鎮痛帶來好處。腹壁神經阻滯作為多模式鎮痛的一部分，廣泛用于腹部手術麻醉和鎮痛[5]。

隨著可視化技術在臨床中的運用與發展，超聲引導下神經阻滯已逐漸成為多模式鎮痛方式中的理想選擇，不僅鎮痛效果理想，而且避免了盲探穿刺的各種弊端，對人體機能的影響較輕，可明顯改善患者的手術應激和術后認知功能[6-7]。可視化技術的出現使前鋸肌平面阻滯和腹直肌鞘阻滯定位更準確，更可靠，成功率更高，避免穿刺誤差，對呼吸、循環影響小。鹽酸羅哌卡因是一種長效的酰胺類局部麻醉藥，經常用于神經阻滯，一般有效作用時間6～12 h，心血管、神經毒性小,低濃度時產生運動神經與感覺神經阻滯分離[8]，藥物準確擴散，鎮痛效果安全有效。神經阻滯可以減輕皮膚、肌肉、壁層腹膜的疼痛，但是對內臟的臟層腹膜引起的疼痛效果不明顯。研究[9-10]報道腹壁神經阻滯可以維持24 h，甚至48 h。本研究中，我們發現前鋸肌平面阻滯復合腹直肌鞘阻滯可降低患者術后24 h以內的VAS評分，但對術后24 h后VAS評分沒有影響，說明阻滯效果可以至少維持24 h，與既往有關腹部神經阻滯的報道一致。此外，觀察組患者術后自控泵按壓次數明顯少于對照組，且鎮痛不良反應更少，滿意度更高，說明PCIA聯合神經阻滯可減少阿片類藥物劑量，有利于患者康復，更加適合加速康復外科中使用。

綜上所述，超聲引導下前鋸肌平面復合腹直肌鞘阻滯聯合靜脈自控鎮痛在肝腫瘤腹腔鏡手術中的應用，能滿足患者的術后鎮痛需要，良好的鎮痛能促進患者術后胃腸蠕動恢復，提早下床活動，加速身體康復，縮短住院時間，節約醫療成本，且該方法安全性高，操作方便，符合加速康復外科的發展趨勢，值得推廣應用。