肝內膽管結石微創手術治療的研究進展

卓惠昂 陳春雷

【摘 要】肝內膽管結石是我國臨床上常見的膽道良性疾病，其病因復雜，目前認為與感染、膽道解剖異常及膽汁淤積、環境與飲食因素、遺傳因素等有關。肝內膽管結石具有病程長、病變部位廣泛、術后易復發、術后殘石率高、術后并發癥多等特點，因而成為了我國膽道良性疾病的主要死忙原因之一。隨著微創理念及相關技術的開展，腹腔鏡、膽道鏡逐漸廣泛應用于肝膽疾病的治療中。本文將近幾年肝內膽管結石的微創手術治療的研究進展作簡要綜述。

【關鍵詞】肝內膽管結石、微創手術、腹腔鏡

Abstract：Hepatolithiasis is a common benign disease of biliary tract clinically in China. cause of disease is complex， which is believed to be related to infection， anatomic abnormality of biliary tract and cholestasis， environmental factors， dietary factors and genetic factors.Hepatolithiasis have some Features such as long disease duration， postoperative recurrence and postoperative recurrence and postoperative residual stone rate is high，which has become one of the most common cause of benign disease of biliary tract in our country. with the development of medical technology， laparoscopic and choledochoscope has widely used in the treatment of liver disease.In this paper， the research progress of minimally invasive surgical treatment of intrahepatic bile duct stones ?is reviewed briefly in recent years .

Key words：Hepatolithiasis，Minimally invasive surgery，laparoscopic

【中圖分類號】R616.2【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）11-33--01

肝內膽管結石是肝膽外科常見的良性膽道疾病之一，主要指左右肝管匯合部以上的各分支膽管內的結石其發病機制復雜，主要與膽道感染、膽汁瘀滯、環境以及生活習慣等有關[1]，肝內膽管結石一般情況下無明顯特異性表現，當出現膽道梗阻時可表現為腹痛、黃疸、寒戰高熱，嚴重者可出現休克、中樞神經系統病變等急性梗阻性化膿性膽管炎的表現。雖然一直以來傳統的開腹手術是膽石癥的主要治療方式，但也存在許多弊端，如恢復周期長，創傷大以及腹壁切口脂肪液化等，隨著醫學科技的發展以及醫務工作者醫療水平的提高，微創治療在膽石癥的治療中發揮著重要的作用[2]。故本文對肝內膽管結石的微創手術治療進展進行綜述，現匯報如下。

1 肝內膽管結石的病因

在不同的國家，肝內膽管結石的發病率各不相同，本病在亞洲地區比較普遍多見，如中國為3.1%，日本和韓國為21.2%，而在西方國家則比較少見[3]。雖然其發病機制尚未完全明確，但目前認為與這幾個病因有關：（1）膽道感染：膽道中的細菌產生的β-葡萄糖醛酸苷酶將結合膽紅素變成游離膽紅素，而游離膽紅素可與離子鈣結合形成膽紅素鈣沉淀，這是肝內膽管結石發病的重要原因之一;此外，結石內也見到華支睪丸吸蟲以及血吸蟲的殘體和蟲卵，表明膽道寄生蟲也參與到肝內膽管結石的形成過程。（2）膽道的解剖性因素：膽道狹窄、膽道畸形、膽管硬化等因素引起膽汁淤積，從而促進肝內膽管結石的形成[4]。（3）環境與飲食因素：肝內膽管結石的發病率在地域上的分布具有明顯的差異性，東方國家的比西方國家更容易發生肝內膽管結石。這可能與環境及飲食結構有關，低蛋白飲食及低脂飲食可使oddi括約肌松弛及減少縮膽囊素的釋放，從而使膽汁淤積及促進肝內膽管結石的形成[5]。另外，基因與種族因素、營養不良、較低的社會經濟地位也與肝內膽管結石有著一定的因果關系[6]。

2 肝內膽管結石的微創手術治療方法

2.1 內鏡治療

內鏡治療包括：內鏡下乳頭括約肌切開術（ endoscopic sphincterotomy，EST）、內鏡下十二指腸乳頭氣囊擴張術（ endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）、經口直接膽道鏡取石（ peroral direct cholangioscopy，PDCS）。1974年Kawai等首次報道應用EST治療膽總管結石的治療，EST因其創傷小、操作簡易而逐漸廣泛應用于膽管結石的治療中， 但因為EST需要切開oddi括約肌，破壞了oddi括約肌的功能，隨之而來的產生一系列并發癥，如：急性胰腺炎、急性膽管炎、出血、穿孔等。如果膽道狹窄、或者分布在二級膽管以上的結石，EST的應用仍然受到很大的限制，因此需要把握它的適應癥[7]。方林等[8]比較內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術與球囊擴張術治療膽總管結石的有效性及安全性，結果發現EST組60例， 57例成功取出結石， 結石取出成功率95%。EPBD是Staritz等人在1983年最先提出的，EPBD的優點是避免了切開十二指腸乳頭括約肌，因而減少了出血、穿孔的并發癥，然而EPBD術中壓迫了胰管開口，導致胰管開口水腫，使胰液流出受阻，其發生的胰腺炎遠遠高于EST[9]。

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