經尿道等離子前列腺剜除術的要點

曾柯

【中圖分類號】R67【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）11-33--02

在當今社會中，良性前列腺增生癥（BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種慢性進展性疾病[1]，這一疾病給老年男性的生活質量帶來了嚴重影響，目前對保守治療效果不理想的前列腺增生患者，可以考慮手術治療。而近年來，隨著良性前列腺增生手術理念的變化，手術技術的進步，人們嘗試對傳統的經尿道前列腺電切術進行改進，提出了經尿道前列腺剜除術（TUERP）的手術方式，其中經尿道等離子前列腺剜除術研究較多，越來越被認可和推薦[2]。它將傳統經尿道前列腺電切術與開放前列腺剜除術相結合而提出的一種術式，具有手術時間短、出血少、術后恢復快的特點。但值得注意的是，要想TUERP術的效果能夠與預期目標相符，并盡可能減少手術治療之后的并發癥，如術后尿失禁、稀釋性低鈉血癥、膀胱鏡穿孔、包膜穿孔、膀胱壁穿孔等，醫生必須要對此手術要點進行掌握，同時在并發癥的預防方面加強力度，確保老年男性群體面臨的前列腺增生困擾問題得到良好改善和有效解決。

1 術前準備

以相關診斷治療指南為依據，與手術指征相符的BPH患者，在進行手術治療的前期，需要在心肺檢查及泌尿系超聲等多個檢查方面進行積極完善，確?；颊叩纳眢w情況，同時還要評估患者的生活質量等內容，之后以相關前列腺穿刺指南為依據，圍繞與指征相符的患者、開展具體的手術治療。

2 經尿道等離子前列腺剜除術

2.1 手術器械。手術前，需準備好應對相關電切鏡和等離子電切系統，同時設置電切系統各項參數，即160W電切，80W電凝。在手術過程中，針對膀胱進行沖洗的溶液為0.9%氯化鈉鹽水。

2.2 手術方法。手術開始時對患者進行全麻或腰麻處理，取截石位，常規消毒鋪巾。以下為具體手術步驟：第一，直視下將電切鏡置入患者膀胱，借此觀察患者是否存在尿道狹窄、前列腺各葉增生的情況、膀胱內是否有新生物、雙側輸尿管開口的位置。第二，將電切鏡退至精阜上方5mm處，先以電切袢點切切開精阜旁尿道黏膜及側葉遠端近精阜處黏膜，或用鞘鈍性推開前列腺兩側葉，找到增生腺體與外科包膜間隙。第三，以電切鏡鞘像前列腺切除開放術中醫生的手指一樣進行操作。用鏡鞘將腺體組織沿外科包膜向膀胱頸方向逆推剝離。顯露前列腺外科包膜。第四，從膀胱頸6點為起始位置，先后沿順時針及逆時針方向將前列腺增生腺體與外科包膜相分離，斷開剩余的前列腺尖部組織。最后將整個已游離的前列腺腺體推入膀胱內。用HAWK前列腺組織粉碎器將前列腺腺體組織粉碎并吸出。在膀胱空虛狀態下仔細止血。

2.3 技術要點。第一，在手術過程應對精阜和前列腺兩側葉進行仔細辨別，同時要圍繞前列腺尖部進行定位，避免切開粘膜的初始位置超過精阜。第二，銳性切割和鈍性剝離應配合使用，切記粗暴撬動前列腺，避免過度的壓迫球部尿道導致球部尿道狹窄狹窄。第三，沿前列腺外科包膜平面可以看到出血及裸露的腺體供應血管，也可見前列腺液溢出、纖維粘連帶、前列腺結石，以此為標志避免切穿外科包膜或切入前列腺腺體。第四，以適宜方向（1點鐘、11點鐘）為依據，把前葉和兩側葉解剖標記溝標記出來。第五，前列腺尖部12點位的組織應盡量保留，確保患者術后尿控功能得以良好保留，并可預防逆行性射精。第六，要做好充分的創面止血工作，止血時應減小膀胱灌注的壓力，以便發現一些小的靜脈出血。

3 并發癥預防

3.1 術后尿失禁。一般來說，TUERP術中起始的標記通常是精阜，并且在整個手術過程中都不高于精阜平面，此種方式能夠確保絕大多數患者術后不發生永久性尿失禁。但值得注意的是，一些患者增生的前列腺側葉巨大而需要切除/剜除的范圍會超過精阜平面，所以在手術過程一定要在尿道粘膜下沿外科包膜對增生腺體進行剜除，避免對尿道外括約肌造成損傷。此外應注意保留前列腺尖部頂點的組織以獲得更好的尿控。

3.2 稀釋性低鈉血癥。此種并發癥一般發生在切開前列腺靜脈竇以后，短時間內大量的沖洗液沿壓力差進入血液循環。因此如果不慎切開前列腺靜脈竇，需要避免驚慌，在保證手術視野的情況下盡量調低膀胱灌注水壓，同時盡快完成手術，置入導尿管根據情況充盈球囊并牽拉尿管，達到壓迫前列腺窩的目的。術中術后需嚴密監測電解質。

3.3 膀胱頸穿孔。此種并發癥一般發生在剜除前列腺中葉的過程中。為了預防這一并發癥，在剜除中葉的過程需要沿前列腺窩坡度向上開展;如果中葉巨大并突入膀胱內，可在患者膀胱頸處將突入膀胱的中葉切除直至可觀察到膀胱頸的環形纖維。

3.4 包膜穿孔。此種并發癥一般發生在前列腺外科包膜發育不完全（小前列腺）或較為嚴重的炎性粘連。手術過程應對外科包膜平面仔細辨別，在遇到嚴重粘連的時候可以偏向腺體方向銳性切開粘連帶。一旦發生穿孔需及時修正剝離路徑，避免穿孔擴大。

3.5 膀胱壁穿孔。手術過程中使用粉碎器是發生膀胱穿孔的主要原因。在膀胱內進行前列腺組織粉碎作業時，需持續充盈膀胱。粉碎器的開口應正對三角區粘膜并實在在視野之內。

經尿道等離子前列腺剜除術能夠最大限度的剝離增生的腺體從而減少術后復發的幾率。而且在手術中，當增生腺體逐漸被從外科包膜上分離下來后，便可以在外科包膜上發現腺體的血管并提前電凝之，當絕大部分腺體從外科包膜上分離后，整個腺體基本無血供;而組織粉碎機的使用，進一步提高了前列腺組織清除的效率，極大的縮短了手術時間，從而減少術中出血。但這一術式對手術醫生的腔鏡外科操作技巧以及經驗要求極高，對于初學者來說并不十分適合。因此在開展此術式前，手術醫生需能獨立完成經尿道前列腺電切術，并且能夠從容處理對穿孔、靜脈竇開放等并發癥。相較于傳統開放手術TUERP手術治療大體積老年良性前列腺增生可有效減輕術中創傷，加快病情康復進程，改善生活質量，并有助于降低并發癥發生風險[3]。

參考文獻

馬健雄，陳望強，丁勁，等.LI Hai-song's eight methods in treating benign prostatic hyperplasia[J].中華中醫藥雜志，2019，034（008）：3535-3537.

魏希鋒.經尿道等離子前列腺剜除術的研究進展[J].國際泌尿系統雜志， 2016，36（2）：248-250.

鄧愛華. 傳統開放手術與微創TUERP手術治療大體積老年良性前列腺增生比較研究[J]. 河北醫藥， 2016， 38（8）：1195-1197.