透析相關性淀粉樣變,你了解多少?

◎文/攀鋼集團總醫院密地院區腎內科 潘玉霞

透析相關性淀粉樣變是長期血液透析患者的常見而嚴重的并發癥。β2 微球蛋白是淀粉樣物質的主要成分，由于在長期的透析過程中，β2 微球蛋白潴留在體內，并沉積在消化道、骨骼、心臟等臟器周圍，導致關節周圍組織、重要臟器的病變，從而在臨床上表現出淀粉樣骨關節病、破壞性脊柱關節病、囊性骨損害等癥狀。國外一項關于血液透析患者長期的隨診調查發現，血液透析患者出現透析相關性淀粉樣變的風險隨患者年齡和透析時間增長而顯著增加，其中具有10年以上透析病程的患者發生淀粉樣變的概率高達50%。而采用腹膜透析患者發生淀粉樣變的概率相對較低，但也達到30%左右。

透析相關性淀粉樣變的發病原因

目前，關于透析相關性淀粉樣變的發病原因眾說紛紜。但是，醫學界普遍認為與透析時無法徹底清除β2 微球蛋白，導致β2 微球蛋白潴留密切相關。國內的一項關于β2 微球蛋白的分子實驗發現，β2 微球蛋白與組織代謝的糖基化產物具有高度親和力，且透析相關性淀粉樣變患者的病變組織能夠與β2 微球蛋白抗體特異性結合。若β2 微球蛋白與糖基化產物結合后，將誘導巨噬細胞，并刺激其釋放白細胞介素等炎癥因子，出現局部炎癥反應，導致骨關節、臟器組織出現炎癥和病理性改變。

透析相關性淀粉樣變的臨床表現

目前，透析相關淀粉樣變可分為三期：

Ⅰ期：初發的輕癥期以腕管綜合征、四肢多發性關節炎為主體（透析開始0～10 年）。

Ⅱ期：中等病期為腕管綜合征的復發，出現明顯的骨囊腫（透析5～18 年）。

Ⅲ期：重癥期不僅在手關節出現骨囊腫，上腕骨骨頭、股骨頭也出現骨囊腫，發生病理性骨折，由于破壞性脊椎關節病而發生四肢麻痹、關節攣縮使日常生活能力明顯下降，消化道也可發生淀粉樣沉積(透析開始18 年以上)。

β2 微球蛋白淀粉樣變相關危險因素

1.年齡：開始透析的年齡越大，透析相關性淀粉樣變的發病率越高。

2.透析時間：透析時間越長，透析相關性淀粉樣變的發病率隨之增加。

3.血液凈化模式：有研究發現，使用高通量血液透析可將透析相關性淀粉樣變的進展風險降至0.424，而非在線血液透析濾過可降至0.104，在線血液透析濾過可降至0.007。

4.膜生物相容性：同為低通量透析膜，合成膜比補體容易激活的膜(銅仿膜、纖維素膜等)的透析相關性淀粉樣變的發生率為低。

5.透析液的組成和純度：使用超純透析液被認為是減少淀粉樣變的重要因素。

6.其他：單核細胞趨化蛋白-1GG 基因型和載脂蛋白E 的等位基因也被認為是發生透析相關性淀粉樣變的危險因素。

透析相關性淀粉樣變的治療與預防

對于淀粉樣關節病疼痛針對性使用鎮痛藥和抗炎藥。一般多用短效、速效性的非類固醇性消炎藥，對胃腸道不良反應比較少。為預防的目的可與潰瘍藥物、黏膜保護藥同用。腕管綜合征的治療可采用糖皮質激素腕管內注射、理療，可以暫時緩解癥狀。如有關節腫脹、關節液潴留等明顯的關節炎癥時，可進行穿刺排液或經關節鏡切除滑膜，有腕管綜合征合并拇指肌肉萎縮時，應優先進行手術治療，無論何時均需慎用藥物。使用非類固醇性消炎藥使疼痛得以緩解后，可配合溫熱療法，協助進行可動范圍訓練，努力減輕關節攣縮。

此外，應用高通量透析清除β2 微球蛋白，避免β2 微球蛋白在體內潴留，及使用合格的反滲水及透析液，減少透析過程誘導β2微球蛋白產生增加。研究發現，高通量透析較低通量透析顯著增加中分子物質及β2 微球蛋白的清除，延遲透析相關性淀粉樣變發生。因此，選擇合適的血液透析模式，如高濾過性能膜的血液透析、血液濾過透析和血液濾過，也有助于緩解透析相關性淀粉樣變患者的臨床癥狀。