憩室化瘀湯治療子宮切口憩室致血瘀型經期延長的臨床效果

劉彩龍 程敏

[摘要]目的 觀察憩室化瘀湯治療子宮切口憩室致血瘀型經期延長的臨床效果。方法 選取2018年9月～2019年10月于湖南中醫藥大學附屬岳陽醫院婦產科門診就診的84例子宮切口憩室致血瘀型經期延長的患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為對照組和治療組，每組各42例。對照組患者口服去氧孕烯炔雌醇片治療，治療組患者在對照組的基礎上加用憩室化瘀湯患者。兩組均治療3個月經周期后，比較兩組患者治療前后的行經時間、子宮切口憩室大小及中醫癥候積分，并觀察兩組患者的治療效果及不良反應發生情況。結果 兩組患者治療后的行經時間均短于本組治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療后的子宮切口憩室寬度及深度均小于本組治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者治療后的中醫證候積分均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組患者治療后的行經時間、子宮切口憩室寬度及深度及中醫癥候積分改善情況均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組均無不良反應發生。結論 憩室化瘀湯治療子宮切口憩室致血瘀型經期延長具有明顯的效果，且與單純口服去氧孕烯炔雌醇片相比更能改善臨床癥狀，減輕患者痛苦，值得大力推廣。

[關鍵詞]切口憩室;經期延長;血瘀型;中藥

[中圖分類號] R711.52? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）9（a）-0169-05

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Qishi Huayu Decoction in the treatment of prolonged menstrual period in the blood stasis pattern caused by uterine incision diverticulum. Methods Totally 84 patients with prolonged menstrual period out of blood stasis caused by uterine incision diverticulum who were treated in the Clinic of Obstetrics and Gynecology， Yueyang Hospital Affiliated to Hu′nan University of Chinese Medicine were selected as the research objects. They were divided into the treatment group and the control group according to the random number table method， 42 cases in each group. The control group took Desogestrel Ethinyl Estradiol Tablets， and the treatment group added Qishi Huayu Decoction on the basis of the control group. After three menstrual cycles of treatment， the time of menstruation， the size of uterine incision diverticulum and the score of traditional Chinese medicine （TCM） syndrome before and after treatment were compared between the two groups， and the treatment effect and incidence of adverse reactions of patients were observed in the two groups. Results The time of menstruation in both groups after treatment was shorter than that before treatment， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The width and depth of uterine incision diverticulum after treatment in both groups was smaller than that before treatment， with statistical significance （P<0.05）. The TCM syndrome scores of the two groups after treatment were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The improvement of the menstruation time， width and depth of uterine incision diverticulum and TCM syndrome score after treatment in the treatment group were better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of treatment in the treatment group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. No adverse reactions occurred in the two groups. Conclusion Qishi Huayu Decoction has obvious curative effect in the treatment of prolonged menstrual period in a blood stasis pattern caused by uterine incision diverticulum. Compared with oral administration of Desogestrel Ethinyl Estradiol Tablets alone， it can better alleviate clinical symptoms and patients′ pain， which is worthy of promotion.

[Key words] Incision diverticulum; Prolonged menstrual period; Blood stasis; Chinese medicine

子宮切口憩室是指行子宮下段剖宮產術后所形成的子宮切口處愈合欠佳或缺陷愈合，從而形成了與子宮宮腔相通的一個假腔[1]。由于該處子宮肌層分離導致假腔內膜與宮腔內膜出現發育不同步的情況[2]，進而出現一種與正常月經行經時間、行經量及行經規律不相符的出血[3]，其往往表現為經期延長、經量減少、經行淋漓等，而其中最為多見的是經期延長[4]。子宮切口憩室多出現在剖宮產術后半年左右，是該手術術后常見的并發癥之一[5]。根據世界衛生組織調查，顯示2017～2019年我國的剖宮產率遠高于理想剖宮產率，直達50%[6]，而導致子宮切口憩室的原因較復雜[7]，如手術選擇時機不當、剖宮產切口供血不足、術后切口感染、個人體質差異等，其中存在大量不可避免因素，因而子宮切口憩室已成為一種剖宮產產婦的常見病，而其中導致的月經行經時間延長嚴重影響患者身心健康[8]。自1955年西班牙學者Keymer[9]首次報道本病來，每年的發生率一直在上升，因此尋找一種療效顯著、安全可靠的治療方式已成為臨床的關注點[10]。現代醫學對于該病的治療暫無確切方法[11]，目前主要是藥物保守治療和手術治療[12]，前者多采用口服雌、孕類激素藥物，但其只能調節月經狀態，并不能取得理想效果[13]，部分患者停藥后還會出現癥狀反復[14]，還有部分患者擔心長期服用激素類藥物會存在副作用或者誘發其他疾病;手術治療包括宮腔鏡、腹腔鏡及經陰道手術，但其存在術后憩室再形成、治療費用大等問題，甚至還會引起鄰近器官損傷的風險，所以手術治療的效果仍不確切[15]。中醫認為本病病機屬于“熱、虛、瘀”[16]，素體陰虛或久病傷陰，發為虛熱;素體虛弱或勞倦過度損傷脾氣，發為氣虛;血行不暢成瘀，瘀血阻滯沖任胞宮，發為血瘀。筆者遵循辨證論治原則，對于血瘀型患者，以活血化瘀為主要治則，兼加清熱、補氣，方用以棕蒲散為原方化裁的憩室化瘀湯，結合西醫治療該病取得了滿意療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年9月～2019年10月于湖南中醫藥大學附屬岳陽醫院婦產科門診就診的84例子宮切口憩室致血瘀型經期延長的患者作為研究對象，按照隨機數字表法將其分為治療組、對照組，每組各42例。治療組中，年齡23～38歲，平均（30.05±2.81）歲;病程1～5個月，平均（3.08±0.82）個月。對照組中，年齡24～37歲，平均（30.53±3.13）歲;病程2～6個月，平均（3.22±0.83）個月。兩組患者的年齡及病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。由于入組后治療組與對照組分別脫落4、5例，最終治療組有效病例38例，對照組37例。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2診斷標準

西醫臨床診斷標準：①經超聲、宮腔鏡或核磁檢查診斷為子宮切口憩室者;②既往有過剖宮產手術史;③剖宮產術半年后出現行經時間>7 d，且連續2個月經周期及以上者。

中醫臨床癥候診斷標準：中醫血瘀型經期延長的診斷標準參照《中醫婦科學》[17]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[18]，具體如下。①月經周期、經量正常，行經時間>7 d，且連續2個月經周期及以上者;②舌紫黯或有小瘀點，脈弦;③經色暗伴有血塊;④經行腹痛、拒按。凡符合①②并兼③或④者即滿足診斷。

1.3納入標準

①年齡20～40歲;②符合中西醫診斷標準;③同意參加本試驗，并簽署知情同意書者;④按規定服藥者。

1.4排除標準

①由子宮內膜炎、子宮肌瘤等其他原因導致行經時間延長者;②合并有心、肝、腎等急慢性疾病者;③就診資料不全或無法判斷療效者;④近期服用過激素藥物或其他影響療效的中西藥物者;⑤對藥物過敏及過敏體質者;⑥正處于哺乳期者;⑦參與其他臨床研究者。

1.5剔除標準

①未按規定服藥或服用其他食物、藥物影響療效者;②未能按時隨訪觀察療效者;③在試驗過程中出現嚴重不良反應事件者;④中途妊娠者。

1.6方法

對照組患者口服去氧孕烯炔雌醇片（商品名：媽富隆，每片含去氧孕烯0.15 mg、炔雌醇30 μg，荷蘭奧斯歐加農公司，國藥準字 H20120041，生產批號：N004961），服藥方法：從月經周期第5天開始口服去氧孕烯炔雌醇片，1片/次，1次/d，連續服用21 d。

治療組患者在對照組的基礎上于月經周期第5天加用憩室化瘀湯，憩室化瘀湯藥物組成：棕櫚炭12 g，蒲黃炭15 g，茜草炭15 g，生地黃炭12 g，桑螵蛸15 g，當歸身12 g，白芍9 g，川芎6 g，黃芩12 g，丹皮12 g，杜仲12 g，續斷12 g，黨參15 g，黃芪30 g，白術12 g。服藥方法：統一為北京康仁堂藥業有限公司的全成分中藥配方顆粒，沖服，從經期第5天開始服藥，每日1劑，連服10 d。兩組均治療3個月經周期。

1.7觀察指標及評價標準

兩組均治療3個月經周期后，比較兩組患者治療前后的行經時間、子宮切口憩室大小及中醫癥候積分，并觀察兩組患者的治療效果及不良反應發生情況。

1.7.1行經時間? 用藥前后各記錄1次。

1.7.2中醫證候積分? 用藥前后分別記錄患者行經時間，小腹痛，月經經色、質，其他伴隨癥狀及舌脈象情況;中醫癥候積分量表參考《中醫婦科學》[17]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[18]制定，主癥按照無、輕、中、重程度的不同，分別賦予0、2、4、6分;次癥按照無、輕、中、重程度的不同，分別賦予0、1、2、3分;異常舌脈象記2分，正常0分。

1.7.3子宮切口憩室大小? 由同一個超聲醫師采用GE Voluson E10型彩色多普勒超聲診斷儀觀察子宮下段手術切口憩室處無回聲區的形態、大小、內部回聲，檢查時間：治療前后（經凈后3～5 d）各1次。

1.7.4療效判定標準? 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[18]和《中醫病證診斷療效標準》[19]自擬臨床療效標準。療效指數根據中醫癥候積分判定，療效指數=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。痊愈：子宮切口處呈線狀強回聲，經期基本正常，療效指數≥95%;顯效：切口憩室比治療前縮小2/3以上，行經時間為8～9 d，70%≤療效指數<95%;有效：切口憩室比治療前縮小1/3～2/3，行經時間較治療前減少2 d及以上，但行經時間仍>9 d，30%≤療效指數<70%;無效：切口憩室比治療前縮小1/3以下，行經時間較治療前減少不足2 d，療效指數<30%。治療總有效=痊愈+顯效+有效。

1.8統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后行經時間的比較

兩組患者治療前的行經時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后的行經時間短于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組患者治療后的行經時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后子宮切口憩室大小（寬度、深度）的比較

兩組患者治療前的子宮切口憩室大小的比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后的子宮切口憩室寬度及深度均小于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組患者治療后的子宮切口憩室寬度及深度小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后中醫癥候積分的比較

兩組患者治療前的中醫癥候積分的比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后的中醫癥候積分均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組患者治療后的中醫癥候積分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者療效的比較

治療組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

2.5兩組患者的不良反應發生情況

兩組均未發生不良反應。

3討論

我國生育率隨著“二孩”生育政策的開放明顯上升，選擇行剖宮產術的人數也隨之增多，子宮切口憩室的發生率也逐年上漲。有研究表明[20]，約69.8%的患者行剖宮產術后出現子宮切口憩室形成。這主要是因為剖宮產術后切口憩室的形成因素多且復雜，一是產孕婦自身，包括子宮宮頸位置、合并疾病、剖宮產次數等;二是手術方面，包括手術時機的選擇、切口縫合水平等。而子宮切口憩室對女性影響重大，主要表現在3個方面，其一是對女性月經影響，它一般不會導致月經周期及經量的改變，主要導致行經時間的延長、經行淋漓不凈;其二是由于子宮切口憩室處收縮不良、排血不暢導致經行小腹痛、經期或經后的周期性盆腔痛;其三是對女性生殖系統的影響，它會導致不孕、切口憩室處受孕及切口憩室處受孕后導致出血、流產，甚至子宮破裂等。隨著切口憩室發病率升高，臨床危害進一步加大，該疾病得到越來越多的臨床醫師及患者關注。臨床發現大部分切口憩室患者是因經期延長前來就診，其中約33.9%的患者表現為月經淋漓不凈，甚至存在數月不凈的情況。這可能會導致宮內感染，影響性生活、二次受孕而影響婦女身心健康，甚至破壞家庭和睦[21]。但臨床上關于子宮切口憩室致經期延長問題尚未有統一治療標準，目前西醫主要包括藥物保守治療、手術治療，前者主要是采用雌激素、孕激素等激素藥物，但存在患者顧慮大、引發其他疾病等問題;后者存在子宮或膀胱損傷風險、需二次手術、復發、手術費用高等問題，故兩者均未達到理想效果。

中醫認為子宮切口憩室形成的重要原因是剖宮產術直接損傷胞宮胞脈。本病病位在胞宮，屬產后病范疇，產后病的病機特點為多虛多瘀，素體虛弱加之產時耗氣失血，產后操勞過早，損傷脾氣，氣虛則血行不暢形成血瘀，瘀血阻滯沖任胞宮，導致憩室形成。而氣虛則不能統攝血行，離經之血存積于憩室之中，排出困難成瘀，瘀積過久而化熱，迫血妄行，血不歸經導致經水不斷，淋漓不止，故此發展為經期延長。綜上所述，本病病機可歸納為氣虛、血瘀、血熱，三者相互轉化，互為因果，是剖宮產術后致經期延長的根本所在。在治療上，有經驗性單方治療，如補宮止漏I號方、參芪固經湯;有根據月經周期分期治療，在經前期采用活血化瘀藥物進行“逼宮”、在經后期采用益氣清熱藥物進行“斂宮”;還有結合針灸、推拿、中藥外敷等中醫特色療法，均取得較為滿意的療效。筆者通過總結臨床經驗發現本病治療應以活血化瘀為主，輔以補氣，兼顧清熱，而關于本病臨床治療著重于活血化瘀藥和止血藥的配伍，根據月經周期及現代醫學輔助檢查結果判斷用藥時機，巧用止血固攝藥物從而避免止血留瘀現象;其次要明確本病治療目的是縮短經期;最后，本病如果有轉為崩漏之病勢者，應提高警惕，必要時需再加用西醫藥物，甚至手術治療。

本研究針對子宮切口憩室致血瘀型經期延長，治療以活血化瘀為主，補虛為輔，因本病具有瘀久化熱之象，因此加用清熱之品治。據臨床經驗以“棕蒲散”為基礎自擬憩室化瘀湯，該方以活血化瘀為主，補腎益氣為輔，兼顧清熱之效。其中棕櫚炭、蒲黃炭、茜草炭三炭為君，炭炒以加強活血止血之效;當歸、白芍、川芎活血調經，生地黃、黃芩、丹皮清熱涼血止血，此六味共助君藥活血祛瘀、止血調經，并佐以杜仲、續斷、桑螵蛸補腎調沖，黨參、黃芪、白術益氣養血、升陽健脾，以資氣血生化之源，氣旺則血行瘀祛，升提則固澀血止。全方合用，達到活血化瘀、補腎益氣之功效。本研究結果顯示，治療組采用憩室化瘀湯聯合西藥治療的總有效率高于單用西藥的對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示在本病的治療上，治療組可獲得可靠的療效。兩組患者治療后中醫癥候積分均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），提示兩組對于中醫癥候的改善均有效，但兩組組間比較，治療組患者治療后的中醫癥候積分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示治療組在改善中醫癥狀上具有明顯的優勢。兩組均無不良反應發生，提示兩組治療方法有較好的安全性。

綜上所述，運用憩室化瘀湯治療子宮切口憩室致血瘀型經期延長，能縮短行經天數，促進切口憩室愈合，改善臨床癥狀，不良反應少，值得大力推廣，以進一步促進中醫藥事業的發展。

[參考文獻]

[1]陳旭菲，鐘梅.卡孕栓聯合縮宮素預防妊娠合并子宮瘢痕陰道分娩產后出血的臨床分析[J].血栓與止血學，2015， 21（1）：38-40.

[2]陶峰，周穎，胡衛平，等.子宮切口瘢痕憩室的研究進展[J].中華婦產科雜志，2014，49（1）：64-66.

[3]曲莉，劉秀梅，王秀艷，等.宮腔鏡聯合腹腔鏡修補術與陰式修補術治療子宮剖宮產切口憩室療效及預后比較[J].新鄉醫學院學報，2015，32（10）：940-942.

[4]脫淑梅，張彥驊，欒樺.宮腹腔鏡聯合手術與陰式手術治療子宮瘢痕憩室的隨機對照研究[J].衛生職業教育，2016， 34（5）：151-152.

[5]楊紅梅，石文艷.子宮剖宮產疤痕缺損診治[J].醫學信息，2015，29（38）：361-362.

[6]Betran AP，Torloni MR，Zhang JJ，et al.WHO Statement on Caesarean Section Rates[J].BJOG，2016，123（5）：667-670.

[7]屈航，劉晨，楚光華.剖宮產術后子宮瘢痕憩室的發病原因及診治現狀[J].實用婦科內分泌電子雜志，2019，6（14）：9-13.

[8]慕容紅梅.子宮下段剖宮產術后切口憩室19例臨床分析致經[J].中外婦兒健康，2011，19（5）：112-113.

[9]Keymer E.Dehiscence of old hysterectomy scar[J].Bol Soc Chil Obstet Ginecol，1955，20（4）：87-90.

[10]崔燕.米非司酮與媽富隆治療圍絕經期功血的療效比較分析[J].世界中醫藥，2015，10（2）：872-873.

[11]王馬列，梁潤彩.剖宮產術后子宮切口憩室治療進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2013，29（5）：390-392.

[12]辛宇紅，韓仰東.雌孕激素序貫療法與媽富隆治療青春期功血的臨床療效對比[J].陜西醫學雜志，2016，45（9）：1206-1207.

[13]馬寶璋.中醫婦科學[M].上海：上海科學技術出版社，2003.

[14]Thurmond AS，Harvey WJ，Smith SA.Cesarean section scar as a cause of abnormal vaginal bleeding：diagnosis by sonohysterography[J].J Ultrasound Med，1999，18（1）：13-16.

[15]Chen YY，Tsai CC，Kung FT，et al.Association between hysteroscopic findings of previous cesarean delivery scar defects and abnormal uterine bleeding[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2019，58（4）：541-544.

[16]徐秀英.安經湯聯合媽富隆治療青春期功能失調性子宮出血療效觀察[J].四川中醫，2015，33（4）：135-138.

[17]樂杰，謝幸，林仲秋，等.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：27-218.

[18]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：85-86.

[19]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：233.

[20]謝紅寧，林美芳.剖宮產瘢痕妊娠與瘢痕憩室超聲診斷及其臨床意義[J].中國實用婦科與產科雜志，2018，34（8）：838-841.

[21]姚敏，陳慧慧，陶潔，等.經陰道修補剖宮產術后子宮切口憩室64例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2015，50（7）：500-504.

（收稿日期：2020-04-03）