炎癥性腸病的常見心理問題及診治進展

許凌云 陳思瑋 劉歡宇 冉艷 陳寧寧 孫林 陳余 厲英超

[摘要] 炎癥性腸病（IBD）患者心理問題的發生率顯著高于普通人群，其中最受關注的是焦慮、抑郁及慢性腹痛等。腦-腸軸的紊亂是IBD疾病活動與心理問題雙向影響的重要機制。IBD患者心理狀態的評估和規范化治療日益受到重視。心理治療是對IBD傳統治療的重要補充，不但可減輕IBD患者焦慮、抑郁及慢性腹痛等癥狀，還可降低IBD疾病活動度，預防不必要的治療升級，提高患者生活質量，改變疾病的自然史。一種IBD的“生物-心理-社會”綜合治療新模式正在形成。本文對IBD常見心理問題及其與IBD疾病活動的雙向影響及機制、診斷及治療進展進行了綜述。

[關鍵詞] 炎癥性腸病;心理問題;腦-腸軸;雙向影響;心理評估;心理治療

[中圖分類號] R574? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（a）-0049-04

[Abstract] The Patients with inflammatory bowel disease （IBD） have significantly higher rates of psychological issues than the general population. Anxiety， depression and chronic abdominal pain are the most notable. The disorder of brain-gut axis is the important mechanism in bi-directional interactions between IBD disease activity and psychological issues. More and more attention has been paid to the diagnostic approaches of psychological conditions and standardized psychological treatments in IBD. Psychotherapy， an important supplement to the traditional treatment of IBD， can not only reduce the symptoms of psychological issues in IBD patients， but also reduce the activity of IBD disease. Moreover it can prevent unnecessary treatment escalation and improve the quality of life of patients. It can also change the disease course. A new “bio-psycho-social” medical model of IBD is emerging. This article reviews the common psychological issues in IBD patients， the interactions between psychological issues and IBD disease activity， and the progress of diagnosis and treatment.

[Key words] Inflammatory bowel disease; Psychological issues; Brain-gut axis; Bi-directional interactions; Psychological assessment; Psychotherapy

炎癥性腸病（IBD）是一類病因尚不明確的腸道非特異性炎性疾病，主要包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD）。IBD具有反復發作、遷延不愈的特點，導致IBD患者心理問題的發生率高于普通人群，嚴重影響了患者的生活質量。本文主要介紹IBD患者的常見心理問題及其與IBD疾病活動的雙向影響和診治進展。

1 IBD患者的常見心理問題

1.1 焦慮和抑郁

焦慮和抑郁是IBD患者最常見的心理問題[1-2]，IBD患者中焦慮和抑郁的發生率是普通人群的2倍，且活動期患者的發生率高于緩解期，CD高于UC。2017年法國全國性IBD患者調查結果顯示[3]，抑郁患者占總調查人數的49.4%，焦慮患者占30.3%。自殺是一種未被重視的IBD抑郁癥狀，兒童IBD患者自殺導致的死亡率比普通兒童增加4倍[4]。

1.2 慢性腹痛

疼痛被定義為“不愉快的感覺和情緒體驗”。在IBD患者中腹痛癥狀比較常見，且活動期和非活動期均可存在。IBD非活動期（C反應蛋白正常、無內鏡下炎癥表現）出現的慢性腹痛，被稱為共病性腸易激綜合征（IBS-IBD），即IBS樣腹痛。非活動期IBD患者中，IBS樣腹痛的比例為11%～31%，接近普通人群的3倍[5-6]。

1.3 慢性腹痛與焦慮、抑郁的關系

約10%的IBD患者有慢性創傷、早期生活創傷或逆境的經歷，似乎更易增加疼痛感知。高分辨率功能性磁共振成像顯示[2]，從低級到高級大腦中樞，處理疼痛的區域一直位于處理情緒的區域旁。一方面，腦-腸軸的失調使得IBD慢性腹痛的患者更易患焦慮和抑郁，且隨著疼痛持續時間的延長，情緒波動也越來越多;另一方面，壓力和情緒失調（焦慮和抑郁）會引起傳出神經興奮，放大人類的疼痛信號[1]。

2 IBD疾病活動與心理問題的雙向影響及機制

2.1 IBD疾病活動對心理問題的影響

英國一項為期2年的前瞻性臨床研究發現，IBD疾病活動使焦慮發生的風險增加近6倍[7]。抑郁的軀體和植物神經癥狀（疲勞、無法感覺愉悅、睡眠障礙和食欲下降）與IBD全身炎癥水平（C反應蛋白和紅細胞沉降率）相關;而抑郁的認知癥狀（如自卑、自殺感和負罪感）與IBD疾病嚴重程度相關性較小[2]。焦慮/抑郁是否是IBD的直接結果尚不明確。

2.2 心理問題對IBD疾病活動的影響

2.2.1 心理問題對IBD發病的影響? 焦慮的診斷常早于IBD，而抑郁在IBD診斷之前或之后均可發生。一項納入152 461名護士的觀察研究顯示[8]，抑郁癥狀與CD發病風險增加有關，而與UC無關。

2.2.2 心理問題對IBD進展的影響? 抑郁與IBD疾病復發、IBD相關手術或住院密切相關[9-10]。患者的焦慮狀態與治療過程中使用糖皮質激素、治療升級和住院治療密切相關[7]。IBS樣腹痛與IBD疾病活動、復發、治療升級、住院治療及腸切除無關[11]。

2.2.3 心理問題對IBD患者報告結局（PRO）的影響? IBD患者的焦慮/抑郁與生活質量降低有關，并可能導致藥物依從性降低。IBS樣腹痛與患者生活質量降低也密切相關[11]。

2.3 作用機制

腦-腸互動異常是IBD疾病的重要組成部分。大腦與胃腸道之間有一個復雜的溝通系統，該系統包括下丘腦-垂體-腎上腺軸、自主神經系統、胃腸免疫系統、黏膜屏障和微生物群之間的相互調控[1，12-13]。

腦-腸軸的失調會導致胃腸道表現（包括炎癥和動力學改變），尤其在應激狀況下，主要的2條通路是[14]：①下丘腦-垂體-腎上腺軸，也稱為應激系統，其激活導致促腎上腺皮質激素（ACTH）釋放增加和腸道黏膜通透性增加;②自主神經系統，即交感神經和副交感神經系統（包括迷走神經），將大腦和腸道連接起來，通過腸神經系統介導應激引起的腸道炎癥和功能異常。例如應激引起的交感神經興奮性增加，作用于腦-腸軸的末端效應器——肥大細胞，后者釋放炎癥介質（組胺等）導致黏膜的通透性增加而引起腸道菌群移位，T細胞被激活從而發生黏膜炎癥。而當迷走神經興奮性增加，傳出纖維遠端釋放乙酰膽堿，作用于巨噬細胞等免疫細胞上的膽堿能受體，通過抑制核因子κB（NF-κB）促炎通路和刺激JAK-STAT抗炎通路，阻止腫瘤壞死因子（TNF）等細胞因子的合成和釋放，從而發揮抗炎作用[12]。

3 IBD常見心理問題的診斷評估

3.1 常用評估方法

對于IBD患者常見心理問題的篩查可通過患者自評量表、他評量表及臨床訪談等形式來完成。例如評估焦慮/抑郁、疼痛、睡眠可分別使用醫院焦慮抑郁量表（HADS）、視覺模擬評分法（VAS）、匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）等自評量表。與其他形式的評估比較，自評量表具有節省時間、無需專業人員培訓等優點。但IBD患者通過自我報告方式發現的情緒異常（如焦慮或抑郁），不應與正式診斷的“廣泛性焦慮障礙”和“抑郁癥”混淆[15]。

3.2 診斷評估進展

由美國國立衛生研究院開發的患者PRO信息評估系統，是一種有效、方便評估患者情緒及行為異常（包括抑郁、焦慮、疼痛、殘疾、疲勞及睡眠等）嚴重程度的工具（http：//www.nihpromis.org/）[16]。

4 IBD常見心理問題的治療

IBD的傳統治療僅限于使用藥物減輕腸道炎癥及通過外科手術的方法來控制嚴重的感染及并發癥。然而，約50% IBD患者對專業心理治療有需求[17]。心理治療不但可以減輕IBD患者焦慮、抑郁等心理癥狀，同時對腸道等軀體癥狀兼具改善效果，還可以降低IBD活動度，預防不必要的治療升級，是對IBD傳統治療的重要補充[18-19]。心理治療主要包括行為干預和藥物治療等，行為干預是初始治療的最佳選擇，而療效不佳或更嚴重的心理障礙患者可以考慮藥物治療。

4.1行為干預

4.1.1 認知行為療法（CBT）? CBT是一種通過改變不良認知（如擔憂）和不良行為（如逃避）來改善情緒（如焦慮）和相關身體反應（如心率增快）的一種心理治療方法。CBT不但可以改善IBD患者的焦慮、抑郁及慢性腹痛等癥狀，還可降低IBD疾病活動度。CBT可通過面對面或網絡課程進行。

4.1.2 催眠療法? 催眠療法可將患者最大程度地引入一種放松狀態。與CBT比較，催眠療法更適用于心理狀態尚可而IBS樣腹痛較為明顯的患者[20]。

4.1.3 正念冥想? 正念冥想的重點是感受當下，不加判斷地承認和接受自己的思想、行為和身體的感覺，可以抵抗對痛苦的生理感覺和消極認知。冥想具有增加副交感神經張力的作用[21]。

4.2 藥物治療

藥物治療主要包括5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）及5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），其可作為一線推薦藥物。同時，三環類抗抑郁藥、丁螺環酮及米氮平也可用于IBD患者的心理治療。安非他酮對治療抑郁和IBD的疲勞癥狀都有積極作用。免疫抑制劑亦可通過減少炎癥因子對中樞神經系統的作用而減輕抑郁癥狀。伴有睡眠障礙者，首先建議行為干預治療，睡眠藥物不作為常規推薦。在歐美國家，約有1/4的IBD門診患者長期使用阿片類藥物來控制疼痛[1]。丁丙諾非是一種阿片類受體激動劑，具有治療慢性疼痛和減少阿片成癮的作用。另外，初步臨床研究發現[22]，抗TNF單抗和維多珠單抗具有改善IBD患者睡眠質量及焦慮/抑郁狀態的作用。

4.3 其他方法

迷走神經是腦-腸軸的重要組成部分，IBD患者中存在迷走神經張力減低導致的TNF-α水平升高現象，故用于治療難治性抑郁的經皮迷走神經刺激（VNS）療法，也可用于治療IBD。該方法已證實可減輕結腸炎動物模型的腸道炎癥，在CD的臨床研究中已得到初步驗證，可能成為未來治療IBD的重要方法[23]。

在疼痛治療方面，初步研究結果顯示[24]，經顱直流電刺激可顯著減輕IBD患者慢性腹痛，但炎癥或疾病活動的標志物沒有變化，提示其鎮痛作用與炎癥和疾病活動無關，而是作用于慢性腹痛的中樞機制。

低發酵性碳水化合物飲食，可以減少腸腔內液體和氣體量，減輕內臟高敏感性患者的腹痛，并且可改變腸道菌群的多樣性及雙歧桿菌的豐度，減輕IBD患者的IBS樣腹痛，提高生活質量。

4.4 IBD心理問題治療新模式

以患者為中心、多學科參與的新型疾病管理模式在IBD領域逐漸被接受。這一模式不僅需要胃腸病學專家，也需要包括心理治療提供者等多學科團隊的參與，為患者提供更全面地綜合管理。行為專家（如社會工作者、心理學家或精神科醫生等）將在IBD診療中心或私人診所提供心理健康咨詢及管理服務，通過提供行為技巧、社會支持和減壓訓練三管齊下的方法，為患者提供生物-心理-社會學的綜合管理[25]。

總之，腦-腸互動異常是IBD疾病的重要組成部分。IBD患者的心理問題與腸道表現相互影響，而積極的心理支持與治療不僅可以緩解心理問題，還有利于降低IBD疾病活動度，預防不必要的治療升級。治療策略從行為干預開始，并根據需要補充精神藥物。今后應加強對IBD患者心理問題地認識，規范其評估診斷及治療，將對患者預后的改善及生活質量的提高起到重要作用。

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（收稿日期：2019-11-04）