臨床藥師在兒童遷延性細菌性支氣管炎藥學干預效果分析*

萬慕湲，李嵐，曾絢，朱曉華，陳 晨，盧慶紅，曾祥妮

(江西省兒童醫院，1.藥劑科；2.呼吸科，南昌330000）

咳嗽是兒童時期呼吸道感染常見的癥狀，但咳嗽不僅僅是止咳，還需要進行系統明確的診斷，找出病因，才能真正治愈。 而慢性咳嗽更為棘手，近年來， 我國國內兒童慢性咳嗽的發病率逐漸上升，有研究顯示，至少10%的兒童患有慢性咳嗽[1]。而形成慢性咳嗽的常見原因包括呼吸道感染后咳嗽 (post-infection cough, PIC)、 咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma, CVA)、 上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome, UACS) 及遷延性細菌性支氣管炎(protracted bacterial bronchitis, PBB)等[2]。 其中PBB 是比較棘手的病癥之一，由于我國臨床醫師對PBB 的認識不足， 易將其臨床表現與哮喘混淆，而將其誤診為哮喘，導致類固醇藥物的不適當和過度使用，延誤PBB 的治療，影響預后[3]，所以除了醫生， 臨床藥師也積極參與研究PBB 的如何規范用藥，筆者通過分析我院2017 年5 月至2019 年9 月收治的30 例診斷為PBB 住院患兒的臨床用藥特點，探討合理用藥方案，以助提高對本病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以我院2017 年5 月-2019 年9 月呼吸科住院，濕性咳嗽為主要或唯一的臨床表現，病程＞4 周、胸部X 線 片未見明顯異常，且入院即確診為診斷為PBB 的30 例患兒為研究對象。納入標準[2,4]：⑴濕性(有痰)咳嗽持續＞4 周；⑵胸部高分辨CT 片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴張,但很少有肺過度充氣，有別于哮喘和細支氣管炎； ⑶抗菌藥物治療2 周以上咳嗽可明顯好轉；⑷支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細胞升高和(或)細菌培養陽性；⑸除外其他原因引起的慢性咳嗽。排除標準：⑴合并嚴重心肺或全身性疾病(囊性纖維化、嚴重先天性心臟病、神經肌肉疾病等)；⑵臨床數據不完整病例；⑶出院才確診的病例。隨機將30 例患兒分為對照組和實驗組，15 例對照組按醫生常規治療，15 例實驗組除醫生治療外還有臨床藥師藥學監護并隨訪。 該研究經醫院倫理委員會批準同意，且獲得家屬知情同意。

1.2 研究方法 兩組患兒均在入院時確診為PBB,臨床藥師采用描述分析的方法,觀察指標包括兩組患兒的性別、年齡、合并用藥、抗菌藥物用法用量、用藥療程等，根據指南分析用藥合理性。 對實驗組進行藥學監護，監護其用藥合理性和藥物不良反應情況全程有臨床藥師的參與治療方案并出院進行隨訪，對照組按醫生常規治療出院。 分析對比兩組醫生用藥合理性，抗菌藥物使用情況，住院藥學監護情況，家長對治療用藥的理解、依從性及治療效果。

1.3 統計方法 統計學軟件選用SPSS 18.0，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗， 若非正態分布則用秩和檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 根據入選標準共入組30 例患兒，對照組15 例患兒，男8 例，女7 例；年齡1-13 歲，平均年齡（6.01±2.74）歲；實驗組15 例患兒，男9例，女6 例；年齡1-11 歲，平均年齡（5.63±2.64）歲。 對兩組患兒性別構成比及平均年齡分別按χ2檢驗及t 檢驗，發現兩組病例在以上基礎資料中無明顯統計學差異（P＞0.05），所有患兒及家屬均在知情情況下進行本研究。 病例資料均衡性一致，具有可比性。

2.2 住院期間兩組患兒用藥合理性比較 兩組患兒入院時即確診PBB，除常規使用抗生素治療外，醫生通常會合并其他哮喘用藥，其中特布他林，異丙托溴銨及布地奈德三聯霧化用藥最為常見，其次為甲強龍或口服潑尼松，對于一些PBB 患兒，如果同時伴有哮喘，會使用治療哮喘的藥物；如只是單純PBB 患兒，則使用哮喘治療藥物無效[5]。 但對照組有3 例患兒因做支氣管鏡術檢查即出院未用任何藥物，剩余12 例患兒有8 例無明顯氣喘的情況下使用了三聯霧化，2 例使用了糖皮質激素，而有臨床藥師參與的實驗組有3 例沒有明顯氣喘的情況下使用了三聯霧化，1 例使用糖皮質激素。 數據顯示， 兩組使用這些哮喘治療藥物的合理性上有較明顯區別，實驗組顯著優于對照組，P＜0.05。見表1 和表2。

表1 住院期間兩組患兒合并用藥情況n(%)

表2 住院期間兩組患兒合理用藥情況比較n(%)

2.3 住院期間兩組患兒抗菌藥物使用情況 在住院期間， 兩組患兒除了對照組3 例未用任何藥物之外，余27 例均使用抗生素，其中以阿莫西林克拉維酸鉀及阿奇霉素聯合最為常用， 基本根據指南[2]用藥，PBB 治療可優先選擇7：1 阿莫西林克拉維酸制劑或第2 代以上頭孢菌素或阿奇霉素等口服，通常療程需2-4 周[2]。 PBB 治療首選口服，如果患兒不能耐受口服給藥或口服給藥無效， 應考慮靜脈給藥[5]，指南和文獻[2,4,5,15]中均未提到應聯合用藥治療PBB，由于近年研究[6-8]顯示阿奇霉素耐藥性有持續上升趨勢, 臨床藥師建議對于PBB 應不聯合用藥， 除非明確PBB 患兒同時有其他病原體感染，如不典型病原菌，但目前臨床醫生聯合阿奇霉素治療PBB 的情況仍較多， 并不采納臨床藥師建議。 其中對照組聯合用藥的有3 組，實驗組有9組，其他用藥具體情況見表3。

表3 住院期間兩組患兒抗菌藥物使用情況n(%)

2.4 患兒住院期間臨床藥師藥學監護情況 住院期間臨床藥師對實驗組進行藥學監護， 監護其抗生素使用、療程及是否出現藥物不良反應，兩組患兒住院期間抗生素使用和療程上無明顯差異。 在確診PBB 后用藥有好轉的情況下均帶口服抗生素繼續治療，兩組患兒均未出現不良反應，但均有1例出現住院期間抗生素治療2 周左右無明顯好轉現象，轉院后繼續檢查抗生素用至4 周。 住院期間對照組無藥學監護，和實驗組有藥學監護相比，兩組沒有明顯統計學差異， 說明PBB 患兒家長在住院期間對抗生素使用的依從性都是比較好的。

2.5 臨床藥師隨訪結果對比 臨床藥師對患兒進行藥學服務后，可以加深對治療用藥的理解，提高患兒及家屬的用藥依從性，從而提升治療效果。 對照組隨訪中大多數家長在用藥一周左右患兒明顯好轉出院后因擔心抗生素副作用而自行停藥，導致復發。 出院后實驗組患兒遵醫囑且合理使用抗生素的人數有15 例，對照組有5 例，實驗組在用藥依從性優于對照組(P＜0.05 或0.01)。見表4。且實驗組的治療效果要優于對照組（P＜0.05 或0.01)。見表5。

3 討論

咳嗽是兒童最常見的呼吸道癥狀， 嚴重影響著兒童的生活和學習。 慢性濕性咳嗽是近些年來國外研究的熱門話題[9]。據報道[10]，澳大利亞兒童慢性咳嗽的原因中，PBB 占第一位，為41%。 我國慢性濕性咳嗽中PBB 患兒也不在少數，由于PBB 臨床癥狀很容易和哮喘混淆，所以容易造成誤診，從而造成藥物的不合理使用或過度治療。 目前國外PBB 治療首選阿莫西林克拉維酸鉀， 推薦治療劑量為22.5mg/kg·次，2 次/d，療程2 周，咳嗽癥狀基本完全緩解[11]，但也有報道[12]部分患兒抗菌藥物療程需要6 周甚至更長時間。 若不給予治療或不恰當治療，PBB 可能發展為慢性化膿性肺疾病或支氣管擴張癥[13]。 在本文章中入院即診斷為PBB 的患兒大多使用的都是阿莫西林克拉維酸鉀， 聯合用藥最多的是阿奇霉素， 即使未查到有不典型病原菌感染時也會使用， 而且同時常規使用三聯霧化甚至全身糖皮質激素， 臨床藥師認為單純的PBB 患兒使用哮喘治療藥物是無效的， 也不需要霧化預防，正確合理使用抗生素才是治療根本，但目前國內醫生還是對PBB 的治療有爭議， 認為應該使用霧化或激素治療[5]，如何才能更規范的用藥及幫助臨床醫生增強用藥知識， 這也是臨床藥師未來要思考和探索的問題， 我國的臨床藥師開展工作正處于初始階段， 臨床藥師開展工作的前提是與醫生等醫務工作者協作， 以一個團隊的形式提供藥學服務， 如何促成藥師與醫生的協作是關鍵[14]。

表4 臨床藥師隨訪結果對比n(%)

表5 對照組和實驗組療效情況

表6 對照組和實驗組總有效率對比n(%)

本研究中的病例大多數患兒在用藥一周左右時間都能明顯好轉， 甚至1 周內就有明顯治療作用， 且大多數家長都有對抗生素副作用的恐懼心理， 認為少用藥， 病情明顯好轉就不需要用長時間， 這也是導致有些PBB 患兒病情容易反復甚至加重的重要原因，所以除了醫生的準確診斷，家長自身很好的用藥依從性，在院及出院的用藥教育，用藥原因及分析不良反應可能性， 這些都需要由臨床藥師來幫助完成， 可以大大的減輕的醫生的負擔，減少家長對抗生素的恐懼，認識合理使用抗生素的重要性，本研究證明，在實驗組出院后，臨床藥師隨訪至用藥滿療程的患兒大多數預后較好。

國外指南[15]明確提出基于高質量的證據支持抗生素治療PBB 有效性的同時， 強調需注意抗生素的合理使用。 期待對兒童PBB 的診斷和治療達成共識，降低其發病率，醫藥聯手，共同合理用藥，提高患兒的生活質量[16]。