核素腎顯像在急性淋巴細(xì)胞白血病行大劑量甲氨蝶呤化療中的指導(dǎo)應(yīng)用

袁冬妹，郭芳芳，張敬東，孟美麗

（江西省贛州市人民醫(yī)院血液內(nèi)科，贛州341000）

急性淋巴細(xì)胞白血病好發(fā)于1-10 歲兒童，是由于B 系、T 系淋巴細(xì)胞增生異常所致， 主要與遺傳因素、環(huán)境因素等相關(guān)，發(fā)病率較高，占兒童白血病65%左右[1]。 治療急性淋巴細(xì)胞白血病以化療為主， 大劑量MTX 治療方案被廣泛用于臨床，但由于該藥物主要從腎臟排泄， 若患兒存在腎損傷時(shí)，引起的不良反應(yīng)較多[2]。 因此，化療前采用核素腎顯像可以在使用MTX 前對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整MTX 用量， 從而減少藥物副作用。鑒于此， 本研究就核素腎顯像在急性淋巴細(xì)胞白血病行大劑量甲氨蝶呤化療中的指導(dǎo)應(yīng)用價(jià)值作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2020年1 月我院收治的78 例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的臨床資料， 將40 例化療前行核素腎顯像檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果指導(dǎo)化療的患兒列為觀察組；將38 例采用常規(guī)化療患兒列為對(duì)照組。 觀察組中男18 例，女22 例；年齡5-15 歲，平均年齡（7.28±3.18）歲；病程2-7 年，平均（4.83±1.51）年。 對(duì)照組中男17 例，女21 例；年齡4-15 歲，平均年齡（7.31±3.22）歲；病程1-7 年，平均（4.79±1.46）年。比較兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），有可比性。 本研究設(shè)計(jì)符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合中高危急性淋巴細(xì)胞白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；⑵年齡≤18 歲；⑶患兒家屬簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴先天性心臟病患兒；⑵嚴(yán)重肝腎功能異常；⑶免疫系統(tǒng)及其他血液系統(tǒng)疾病患兒；⑷存在嚴(yán)重感染、傳染性疾病患兒。

1.3 方法 對(duì)照組采取常規(guī)化療方案：將注射用甲氨蝶呤 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20140205， 規(guī)格50mg/2ml，Pfizer Australia Pty Ltd）5g/m2， 加入100mg0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注30min 20%劑量作為突擊療法，30min-2h 內(nèi)給予三聯(lián)藥物鞘內(nèi)注射1 次；剩余80%加入到500mL0.9%氯化鈉注射液中， 維持23.5h；化療前1d、后3d 給予3000mL/m2水化堿化持續(xù)滴注24h； 化療藥物使用42h 行解救治療，CF解救劑量為15mg/m2q6hx6 次， 根據(jù)MTX 藥物濃度增加CF 解救次數(shù)。 觀察組患兒化療前行核素腎顯像檢查： 取仰臥位， 向肘靜脈內(nèi)用彈丸式注射（99m）Tc-DTPA（5 mci）1mL，用多排螺旋CT 進(jìn)行腎掃描,動(dòng)態(tài)采集下腹、盆腔的前相位,持續(xù)20min；用SPECT 儀于注射顯影劑前、采集后對(duì)空針、滿針注射器進(jìn)行1min 放射性計(jì)數(shù)。 評(píng)估患兒雙腎總濾過率，總濾過率＜100mL/min 患兒，MTX 劑量=[雙腎總濾過率（ml/min）×5（g/m2）]/100（mL/min）[4]；總濾過率≥100ml/min 患兒，MTX 劑量同對(duì)照組。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ⑴評(píng)估兩組化療效果， 完全緩解：骨髓常規(guī)提示原始、幼稚細(xì)胞＜5%，MRD 檢查＜10-4；進(jìn)展：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。 用反相高效液相色潽法測(cè)定兩組患兒開始化療第44h 時(shí)血清MTX 濃度，⑵比較兩組該時(shí)間段的MTX 血藥濃度情況，及之后的解救次數(shù)。 ⑶觀察兩組患兒化療期間胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功能異常、口腔肛門黏膜損害及皮疹的發(fā)生情況。 ⑷記錄觀察組雙腎總濾過率＜100ml/min 患者療效及不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療效果 化療結(jié)束時(shí)，觀察組患兒總有效率（95.00%） 與對(duì)照組無明顯差異 （86.84%）（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組化療效果比較（n）

2.2 MTX 血藥濃度與CF 解救次數(shù) 觀察組患兒第44hMTX 濃度，CF 解救次數(shù)低于對(duì)照組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組MTX 血藥濃度與CF 解救次數(shù)比較（±s）

表2 兩組MTX 血藥濃度與CF 解救次數(shù)比較（±s）

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2.3 化療相關(guān)不良反應(yīng)情況 化療期間，觀察組患兒胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、口腔肛門黏膜損害的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），皮疹、肝功能損害發(fā)生率與對(duì)照組無明顯差異（P＞0.05）。 見表3。

2.4 調(diào)整MTX 劑量患者療效及不良反應(yīng)情況 觀察組患者雙腎總濾過率＜100ml/min 共27 例，根據(jù)雙腎總濾過率調(diào)整MTX 劑量后， 化療結(jié)束時(shí)，均完全緩解，總有效率100%；不良反應(yīng)發(fā)生率均低于常規(guī)MTX 劑量患者（P＜0.05）。 見表4。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較（n）

表4 不同MTX 劑量患者不良反應(yīng)比較（n）

3 討論

急性淋巴細(xì)胞白血病是常見的惡性腫瘤，可抑制骨髓造血功能，主要臨床表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、肝脾腫大等， 甚至損害顱內(nèi)神經(jīng)， 患兒罹患本病后，5 年存活率不足30%，死亡率極高[5]。 MTX 是抗葉酸代謝藥物，具有抗腫瘤活性，是通過將谷氨酸與葉酸鹽載體鏈接還原， 形成的產(chǎn)物可抑制二氫葉酸還原酶（DHFR）活性，使DHFR 無法轉(zhuǎn)變成甲酰四氫葉酸，從而殺死腫瘤細(xì)胞[6]。 大劑量MTX 治療，可通過提高M(jìn)TX 血藥濃度，使藥物穿透血腦屏障、血睪，從而起到更好的殺傷白血病細(xì)胞的作用[7]。 但在治療的同時(shí)，由于MTX 選擇性差，也會(huì)對(duì)正常細(xì)胞造成毒副作用，MTX 在DNA 合成期時(shí)作用最大，而黏膜細(xì)胞增生較快，敏感性更高，因此消化道黏膜損害最為常見[8,9]。另外，骨髓、肝臟為MTX 的主要代謝、分解場(chǎng)所，大劑量藥物治療，可引起骨髓抑制、肝功能損害等危害。

臨床常使用亞葉酸鈣對(duì)MTX 進(jìn)行解救，亞葉酸鈣是葉酸衍生物， 不僅能夠轉(zhuǎn)化為四氫葉酸輔酶，對(duì)MTX 的產(chǎn)生具有阻斷作用，還能夠抑制腫瘤再生、擴(kuò)散，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒總有效率與對(duì)照組無明顯差異，44hMTX 血藥濃度、CF 解救次數(shù)低于對(duì)照組，化療期間，觀察組患兒胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制的發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組患者雙腎總濾過率＜100ml/min共27 例，根據(jù)雙腎總濾過率調(diào)整MTX 劑量后，化療結(jié)束時(shí)，均完全緩解，總有效率100%；不良反應(yīng)發(fā)生率均低于常規(guī)MTX 劑量患者，說明急性淋巴細(xì)胞白血病患兒在進(jìn)行大劑量MTX 治療前，使用核素腎顯像對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估， 在不影響療效的基礎(chǔ)上，減少藥物造成的不良反應(yīng)。 核素腎顯像是一種無創(chuàng)檢查，具有靈敏度高、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，通過注射顯像劑，可采集到腎動(dòng)脈至膀胱的影像，通過后臺(tái)處理，可理想的評(píng)估患兒的腎功能，從而調(diào)整化療時(shí)MTX 的使用劑量， 在提高治療效果的同時(shí)，盡量減少藥物對(duì)機(jī)體的損害， 降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11,12]。

綜上所述， 急性淋巴細(xì)胞白血病患兒在進(jìn)行大劑量MTX 治療前，使用核素腎顯像對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整藥物用量，可提高藥物治療效果，減少藥物造成的不良反應(yīng)，療效顯著。