毒蛇咬傷患者220 例臨床綜合治療回顧分析

許韓波，陳曉梅，黃偉斌

（廣東省普寧市人民醫院藥學部，普寧515300）

毒蛇咬傷在我國南方時有發生， 常見毒蛇包括眼鏡蛇、眼睛王蛇、竹葉青、烙鐵頭、五步蛇、蝮蛇、蝰蛇、金環蛇、銀環蛇[1]。 毒蛇咬傷后毒素可被人體迅速吸收，病情發展快，伴隨各種并發癥，是一種急性中毒性疾病，死亡率為5%-10%，致殘率高達25%-30%[2]。 現將我院2016-2019 年期間收治的220 例毒蛇咬傷患者臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016-2019 年我院收治的220 例毒蛇咬傷患者中，男130 例（59.09%），女90 例（40.91%），男女比例為1.44:1。 年齡分布為：18 歲以下49 例，19-60 歲125 例，60 歲以上55 例。 咬傷季節：1-3 月7 例，4-6 月53 例，7-9 月112 例，10-12 月49 例。咬傷時段：凌晨0 點-6 點20 例，6 點-12 點56 例，12 點-18 點63 例，18 點-24 點77 例，4 例具體時間不詳。咬傷至就診時間：最快30 min，最慢8d。

1.2 臨床分型 根據“2018 年中國蛇傷救治專家共識”[3]進行分型，輕度114 例，中度99 例，重度7例。 蛇傷種類和臨床分型如表1 所示。

表1 蛇傷種類及臨床分型（例）

1.3 臨床表現

1.3.1 血液毒類毒蛇咬傷 局部表現為兩個針尖樣牙印，流血，傷口處可見明顯腫脹、疼痛，繼而出現全身反應，如凝血功能異常，嚴重者可發生急性腎功能衰竭。

1.3.2 神經毒類毒蛇咬傷 如金環蛇或銀環蛇咬傷，局部無明顯癥狀，傷口不紅腫，不痛或微痛，全身中毒癥狀一般在咬傷后3d 才會出現， 臨床癥狀為四肢無力、言語不清、復視、昏迷等，嚴重者可發生呼吸衰竭和心臟驟停。

1.3.3 細胞毒類毒蛇咬傷 如眼鏡蛇咬傷， 毒液中的成分透明質酸酶可使傷口組織的通透性增加，被咬傷者可出現局部劇痛、紅腫、水泡，逐漸向心端蔓延，在1-4 h 出現全身中毒性反應，如全身炎癥反應綜合征 （SIRS） 和多器官功能障礙綜合征（MODS）[4]。

1.3.4 混合毒類毒蛇咬傷 如眼鏡王蛇咬傷可出現神經毒和細胞毒表現，五步蛇咬傷合并血液毒和細胞毒表現。

1.4 治療方法 毒蛇咬傷患者入院后，先對傷口進行局部處理，再進行全身治療，主要包括抗蛇毒血清的應用、血清病的防治、抗炎處理、抗感染治療、預防破傷風以及其他對癥治療。

1.4.1 局部處理 即傷口清創， 清除可能殘留的斷牙、感染灶和壞死組織，排除局部毒液，防止毒液的進一步擴散吸收。 傷口行“十”字切開引流，用過氧化氫溶液、生理鹽水反復沖洗，用蛇毒破壞試劑糜蛋白酶600-1000 U 對傷口進行封閉或浸潤注射，分解消化蛇毒的活性成分[5]。若出現肢體局部腫脹,可用硫酸鎂外敷。 需注意的是被竹葉青等血液毒類毒蛇咬傷的患者應在有輸血條件及止血技術下行“一”字切開，切記不可過深，以免引起大出血[6]。

1.4.2 抗蛇毒血清的應用 抗蛇毒血清是蛇毒咬傷的首選藥物， 可中和體內未與組織細胞結合的游離毒素，快速控制全身中毒癥狀，我國目前批準生產的單價抗蛇毒血清有抗眼鏡蛇毒血清、 抗五步蛇毒血清、 抗銀環蛇毒血清和抗蝮蛇毒血清四種[7]。 在我院220 例毒蛇咬傷患者中，被血液毒類毒蛇咬傷有143 例，其中被竹葉青咬傷的有133 例。對于竹葉青咬傷患者， 由于目前暫無對應的抗蛇毒血清， 臨床常用抗蝮蛇毒血清或抗五步蛇血清進行治療， 但抗蛇毒血清的用量國內外無統一的標準，常規劑量是抗蝮蛇毒血清為6000U/d，抗五步蛇毒血清為2000U/d，所用劑量根據中毒程度酌量增減，患者在注射前應先做皮試，皮試陽性者在使用前進行脫敏治療。

1.4.3 抗炎治療 使用抗蛇毒血清的同時需用糖皮質激素進行抗炎治療， 常用地塞米松10-30mg 加入溶媒靜脈滴注，連續使用3d，不超過1 周。 糖皮質激素可起到抗炎、抗過敏、抗休克的作用，增加機體對蛇毒的耐受能力，減輕炎癥反應，還能降低毛細血管的通透性，減輕腫脹和出血癥狀[8]。 糖皮質激素應大劑量短時間內使用， 長時間使用易引發免疫抑制、胃潰瘍等副反應。

1.4.4 預防破傷風 毒蛇口腔及毒牙可能帶有破傷風梭菌， 應常規使用破傷風抗毒素（TAT）1500IU/次進行防治，， 但要在使用抗蛇毒血清至少1h 之后才能用藥，避免過敏以及不良反應的疊加。

1.4.5 抗感染治療 毒蛇咬傷一般不需要進行抗感染用藥，但如果發生局部組織壞死、傷口膿腫則需抗感染治療， 據文獻報道創面感染培養的病原菌中，以革蘭陰性菌為主，例如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，其次為革蘭陽性菌[9]。 治療前應留取標本進行細菌培養以明確病原菌， 常選用對肝腎毒性較小的抗生素，損害肝臟的藥物如磺胺類、四環素、 紅霉素及損害腎臟的藥物如氨基糖苷類應禁用或慎用。

1.4.6 其他對癥治療 血液毒類毒蛇咬傷患者較易出現凝血功能異常的癥狀，此時需用蛇毒血凝酶、纖維蛋白原、氨甲環酸等藥物進行止血治療，必要時補充新鮮血漿。 細胞毒類毒蛇咬傷患者局部疼痛明顯，可使用阿片類藥物進行止痛，減輕患者的痛苦。 神經毒類毒蛇咬傷患者可出現肌無力的癥狀，可應用新斯的明、阿托品等改善癥狀。 另外可適當給予小劑量的利尿劑，提高體內代謝速度，加快蛇毒的排泄。 對中毒嚴重者應及時處理呼吸衰竭、心力衰竭、腎功能衰竭、休克等可能出現的并發癥。

1.4.7 血清病的防治 抗蛇毒血清對人類來說是異種動物蛋白， 注入人體內可引起Ⅲ型變態反應即血清病。 血清病發病時間較遲，多數病例出院后才會反應，其癥狀為皮疹瘙癢、發熱、關節紅腫酸痛等，嚴重者可出現過敏性休克。 可使用地塞米松、甲潑尼龍、葡萄糖酸鈣、西替利嗪等藥物進行抗過敏治療，應用西咪替丁、質子泵抑制劑、碳酸氫鈉注射液等護胃， 治療抗蛇毒血清引起的胃腸道不良反應[10,11]。

2 結果

本組220 例毒蛇咬傷患者中， 輕度患者114例，中度患者99 例，重度患者7 例。 經局部傷口的處理、抗蛇毒血清的使用、抗炎處理、抗感染治療、預防破傷風、血清病的防治及其他對癥治療，除96例強烈要求出院的患者外， 其余124 例患者均治愈。

3 討論

本地區的蛇傷患者以竹葉青蛇咬傷居多，占60.5%，其次是銀環蛇、眼鏡蛇、五步蛇。 竹葉青屬血液毒類毒蛇， 建議本地區醫療機構需備足抗蝮蛇毒血清或抗五步蛇血清。 血液毒類蛇毒可破壞細胞外基質及微血管基底膜， 破壞凝血因子及纖維蛋白原， 因此本組大多數患者可見凝血功能異常的癥狀，嚴重者可進一步發展為DIC。

本組220 例毒蛇咬傷多集中于夏、秋兩季，特別是7-9 月，這與蛇的生存習性相符。 這個季節需提醒民眾戶外活動時要注意“蛇出沒”，尤其是晚上時分。毒蛇咬傷病情發展迅速，應在24 h 內使用抗蛇毒血清， 以免毒液與體內組織臟器相結合而導致臟器的受損，越早使用臨床治療效果越好。 對于未能第一時間辨別毒蛇種類的， 建議首選抗蝮蛇毒血清。 抗蛇毒血清不可一次大劑量使用，可行分段稀釋滴注法， 減小過敏反應及血清病發生的概率。

本組中1 例銀環蛇咬傷重度患者由于咬傷時癥狀不明顯，于咬傷后14h 來院治療，已出現了中樞性呼吸衰竭及過敏性休克，病情危急，需氣管插管和呼吸機輔助， 因此神經毒類毒蛇咬傷患者不可因為早期無癥狀而延誤治療。

綜上所述，毒蛇咬傷病情發展兇險，及時有效的綜合救治是治療的關鍵。 同時也應重視科普和宣教工作，患者被咬傷時應盡量記住毒蛇的特征，及時趕往救治，減少并發癥的出現，降低致殘率和死亡率。