負(fù)壓吸引經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術(shù)的臨床分析*

范地福，曾旻，劉泰榮，鐘久慶，宋樂明

（江西省贛州市人民醫(yī)院，南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院，泌尿外科，贛州341000）

目前， 泌尿系結(jié)石是泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的常見病和多發(fā)病[1]，采用傳統(tǒng)的經(jīng)尿道輸尿管碎石手術(shù)對(duì)尿路結(jié)石進(jìn)行治療已普遍應(yīng)用， 傳統(tǒng)經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)在手術(shù)過程中還存在局限性[2]。 傳統(tǒng)經(jīng)尿道輸尿管鏡技術(shù)尚不成熟， 主要其注水系統(tǒng)及排水系統(tǒng)需要分開操作， 無法形成鏡前端的水循環(huán)，產(chǎn)生的碎石粉塵導(dǎo)致觀察視野不夠清晰，從而導(dǎo)致碎石效率偏低、輸尿管損傷、腎盂高壓、結(jié)石容易向上移至腎臟等并發(fā)病的發(fā)生[3,4]。我們針對(duì)傳統(tǒng)輸尿管鏡手術(shù)存在局限性的弱點(diǎn)， 研究出一種新型輸尿管一體硬鏡 （該技術(shù)已申請(qǐng)實(shí)用新型專利：ZL 2019 2 0339071.2）,該鏡包含獨(dú)立流水口,并且有負(fù)壓吸引通道，不需要輸尿管鏡導(dǎo)入鞘，輸尿管結(jié)石治療方面的優(yōu)點(diǎn)和臨床效果,總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2019 年3 月-2019 年9 月選取我院泌尿外科接受新型負(fù)壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡碎石術(shù)的50 例患者，其中，男31 例，女19例；年齡21-65 歲，平均年齡40.2 歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均通過病史、身體檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，其中實(shí)驗(yàn)檢查包括了血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查以及影像學(xué)檢查等；排除有手術(shù)絕對(duì)禁忌證患者。 納入患者結(jié)石長徑平均（23.4± 5.2）mm，其中11 例輸尿管上段結(jié)石，23 例輸尿管中段結(jié)石，6 例輸尿管下段結(jié)石，7 例輸尿管中下段多發(fā)結(jié)石， 3 例輸尿管上中下段多發(fā)結(jié)石，所有患者中，接受第二代頭孢菌素抗生素治療的尿路感染患者15 例 （占比30%）。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴經(jīng)我院泌尿外科確診并愿意接受輸尿管結(jié)石手術(shù)患者； ⑵無精神障礙疾病者；⑶無前列腺疾病或其它泌尿系統(tǒng)疾病患者；⑷患者及家屬均對(duì)此次研究知情并同意，簽署知情同意書患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴伴有全身出血性疾病患者；⑵患有短期腦卒中、 冠心病以及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者；⑶治療依從性差患者。

1.3 方法 新型負(fù)壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡碎石術(shù)操作步驟： 采用腰麻和硬膜外聯(lián)合麻醉方式，成功麻醉后選擇截石位置。 手術(shù)期間，將Storz Fr7.2 雙通道輸尿管硬鏡置于到膀胱腔內(nèi)， 采用斑馬導(dǎo)絲對(duì)輸尿管開口位置繼續(xù)上鏡， 找出結(jié)石，然后， 將鈥激光功率調(diào)為0.6-1.0 J/20-30Hz（200μm光纖），確認(rèn)調(diào)整好后，再進(jìn)行“蟲蝕”樣粉末化碎石。 Fr2 通道需要與外接三通連接，其他兩個(gè)接口分別連接注水管口和鈥激光光纖入口，另外負(fù)壓吸引管道與Fr3 器械通道連接。 完成碎石后，使用循導(dǎo)絲放置Fr5 雙J 管，以便為患者留置導(dǎo)尿[3]。 1 例因輸尿管壁內(nèi)段狹窄上輸尿管硬鏡失敗，術(shù)中改留置輸尿管支架管。新型負(fù)壓吸引經(jīng)尿道輸尿管硬鏡如見下圖。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴觀察患者相關(guān)基本資料（包含性別、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石部位、結(jié)石梗阻以及術(shù)前腎盂積水情況）；⑵觀察患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間；⑶觀察術(shù)后30d 清石率、術(shù)后Clavien-DindoⅢ-Ⅴ級(jí)并發(fā)癥情況

圖1 三通連接器

圖2 手術(shù)示意圖

2 結(jié)果

49 例（49/50，98.0%)成功實(shí)施一期新型負(fù)壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡碎石術(shù)，1 例（1/50，2.0%)因輸尿管壁內(nèi)段狹窄上輸尿管硬鏡失敗，術(shù)中改留置輸尿管支架管，兩周后二期順利碎石術(shù)。 一期手術(shù)時(shí)間(25.3±10.5)min；住院時(shí)間(5.36±1.00)d；術(shù)后30d 清石率96.6%。術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（輸尿管穿孔、結(jié)石上移逃逸、感染性休克等）,術(shù)后均有未予外科干預(yù)治療的一過性血尿， 術(shù)后2 例（2/50，4.0%)發(fā)生Clavien-DindoⅠ級(jí)并發(fā)癥（發(fā)熱、惡心、嘔吐），1 例（1/50，2.0%)發(fā)生Clavien-DindoⅡ級(jí)并發(fā)癥（高血壓），無Clavien-DindoⅢ-Ⅴ級(jí)并發(fā)癥（術(shù)中轉(zhuǎn)開放取石術(shù)、術(shù)后輸尿管狹窄等）發(fā)生。

3 討論

輸尿管結(jié)石是臨床上最為常見的上尿路結(jié)石，來源于腎臟的輸尿管為絕大多數(shù)。 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)是泌尿外科的一種腔鏡微創(chuàng)手術(shù)[5,6,7]，是運(yùn)用直徑一條大約3mm 的細(xì)鏡，經(jīng)尿道、膀胱插入輸尿管，清除輸尿管結(jié)石，粉碎腎臟結(jié)石，治療泌尿系梗阻。 目前，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)在治療尿路結(jié)石病廣泛應(yīng)用，該技術(shù)仍存并發(fā)癥，如：碎石效率低、腎盂高壓等。 導(dǎo)致并發(fā)癥的一項(xiàng)重要因素是： 目前的輸尿管鏡注水和排水鏡前端未能形成水循環(huán)，術(shù)中碎石粉塵干擾視野，持續(xù)注水致腎盂壓過高，危及患者安全。 周華旺等[8,9,10]學(xué)者提出，在患者手術(shù)中放置輸尿管鏡鞘， 通過鏡身管腔注水與鏡鞘縫隙排水， 可促進(jìn)輸尿管鏡前端的水循環(huán)。 然而，由于輸尿管狹窄，變形和其他原因，臨床上約有15%的患者不能在一期置入輸尿管鏡鞘進(jìn)行手術(shù)[11]。

49 例成功實(shí)施新型負(fù)壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡碎石術(shù)，1 例因輸尿管壁內(nèi)段狹窄上輸尿管硬鏡失敗，術(shù)中改留置輸尿管支架管，兩周后二期順利碎石術(shù)。 我們?cè)O(shè)計(jì)了兩個(gè)獨(dú)立通道的新型負(fù)壓吸引輸尿管一體硬鏡是基于Storz Fr7.2 雙通道輸尿管硬鏡進(jìn)行改進(jìn)，顯箸提高一期上鏡成功率，臨床優(yōu)勢明顯。 新設(shè)計(jì)的新型輸尿管鏡注水和排水鏡前端可形成水循環(huán)， 術(shù)中碎石粉塵被吸引出體外，本組病例手術(shù)時(shí)間為( 25.3±10.5) min，達(dá)到SCHUSTER 等[12,13]建議的輸尿管鏡碎石術(shù)安全控制時(shí)間內(nèi)；由于鏡前端可形成水循環(huán)，持續(xù)注水不會(huì)導(dǎo)致腎盂壓過高，術(shù)中均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后2例發(fā)生Clavien-DindoⅠ級(jí)并發(fā)癥（發(fā)熱、惡心、嘔吐），1 例發(fā)生Clavien-Dindo Ⅱ級(jí)并發(fā)癥 （高血壓），無Clavien-DindoⅢ-Ⅴ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生；本組病例清石率為96.6% ， 主要考慮系鏡前端壓力梯度縮小，結(jié)石位移小，有較高的碎石成功率, 拓寬了經(jīng)自然腔道手術(shù)的優(yōu)勢， 有望進(jìn)一步取代治療輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)[14,15]。結(jié)果研究表明， 新型負(fù)壓吸引經(jīng)尿道輸尿管一體硬鏡能夠明顯提高手術(shù)碎石效果，減少發(fā)熱、輸尿管鏡插入失敗、結(jié)石上移、殘余結(jié)石、術(shù)后輸尿管狹窄等發(fā)生率。

綜上所述， 與傳統(tǒng)經(jīng)尿道輸尿管硬鏡碎石術(shù)相比， 新型負(fù)壓吸引輸尿管一體硬鏡碎石術(shù)具有一定優(yōu)勢，一期上鏡成功率相對(duì)較高，術(shù)中排水量增加，碎石視野清晰，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、結(jié)石位移小等優(yōu)勢，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)有積極的意義。明顯降低患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用， 提升尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)整體水平，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。 但因本研究時(shí)間相對(duì)較短，樣本量偏小的影響，所得出的結(jié)論尚需進(jìn)一步深入研究。