局麻下B 超引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流處理梗阻性腎積水（膿）的臨床分析

劉戰(zhàn)兵，文少林，劉建中，葉正輝

（江西省萍鄉(xiāng)市贛西醫(yī)院泌尿外科，萍鄉(xiāng)337019）

輸尿管上段結(jié)石的發(fā)病率高， 除了引起劇烈疼痛外， 還可以并發(fā)梗阻性腎積水、 感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的健康。 如不及時(shí)進(jìn)行處理，腎積水可能會(huì)導(dǎo)致腎衰竭，因此，一旦出現(xiàn)梗塞應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 臨床治療梗阻導(dǎo)致腎功能障礙的常用手段為通暢引流， 通暢引流是一種合理有效控制尿路發(fā)生感染的措施，同時(shí)腎功能得到改善，術(shù)后護(hù)理也很重要。 隨著B 聲介入性研究的不斷深入，以及儀器的更新?lián)Q代，B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流(PCN)技術(shù)的應(yīng)用日漸廣泛[2]。本研究探討局麻下B 超引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流處理梗阻性腎積水（膿）的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019 年2 月-2020 年1 月醫(yī)院收治的梗阻性腎積水(膿)患者98 例，其中，男46例，女52 例，年齡19-81 歲，平均（49.3±4.5）歲。 身體欠佳，乏力、顏面浮腫、幾乎不排尿或極少量（少于100 ml／d)或少量(尿量少于400 ml／d)等狀況，入院時(shí)查尿素氮（BUN）為（7.6±1.5）mmol/L，血肌酐（SCr）為(128.1±22.1)μmol／L。所有患者B 超檢查結(jié)果均提示其具有梗阻性腎積水(膿)。在B 超指示下PCN 引流腎積水(膿)，一段時(shí)間身體恢復(fù)后，經(jīng)造瘺管行順行造影， 在B 超下分析發(fā)生梗阻原因及患部，手術(shù)完成后，經(jīng)過治療后患者情況全部好轉(zhuǎn)。

1.2 PCN 操作方法 在B 超指示下實(shí)行PCN，患者需要側(cè)躺或臥于病床上， 觀察B 超上顯示的腎臟位置、面積、集合系統(tǒng)等情況進(jìn)行分析，選擇目標(biāo)腎盞 （排尿管的起始位置)，B 超定位腋中線11 肋間用中心靜脈穿刺包實(shí)行為穿刺，宜選用一次性產(chǎn)品作為手術(shù)用具。 造瘺管口徑選F8～10 為宜， 采用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉； 在B 超引導(dǎo)下可以清晰地隨時(shí)觀察手術(shù)情況， 避開腎臟易出血部位，防止患者因大出血出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，于腎盞中插入穿刺針，B 超影像顯示針尖至其中， 拔出既有尿液流出?？焖偈占鞒龅哪蛞?，送檢及尿培養(yǎng)。由穿刺針孔向其中放入引導(dǎo)導(dǎo)絲，取出穿刺針，按照流程向其中置入筋膜擴(kuò)張器，如皮膚過緊擴(kuò)張器無法進(jìn)入，用手術(shù)刀割開一點(diǎn)即可進(jìn)入，安置造瘺管，退出引導(dǎo)絲， 再向腎盂內(nèi)送入造瘺管可見體液流出，接置尿袋，固定造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)前及術(shù)后24h 內(nèi)抽取患者靜脈血，觀察Hb 及WBC 水平變化，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（寰熙醫(yī)療，上海，型號BC-2600）檢測患者Hb（血紅蛋白）、WBC（白細(xì)胞）及C-反應(yīng)蛋白水平。 收集患者治療前后尿液樣本量，全自動(dòng)生化分析儀檢測SCr、BUN 等指標(biāo)， 記錄患者尿白細(xì)胞、24h 尿量、血尿膽素表達(dá)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)均使用SPSS23.00 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，治療前后比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后恢復(fù)情況 98 例患者于入院當(dāng)日至入院后3d 內(nèi)行PCN 術(shù)。 48 例手術(shù)后置尿袋中呈血性，一段時(shí)間后由血性轉(zhuǎn)為清液。 2 例患者的造瘺管因血液凝固成塊狀使其出口呈密封狀態(tài)，尿液無法排出或只能少量排出，反復(fù)沖洗仍不通暢，重新進(jìn)行造瘺解決了這一問題。 術(shù)后一段時(shí)間，排尿量下降會(huì)迅猛增長然后再下降并維持正常排泄量，腎功能也會(huì)在一個(gè)月左右得到改善并穩(wěn)定。 另外48 例需經(jīng)造瘺管造影與輸尿管插管造影可明確梗阻位置和長度。 梗阻合并者置尿袋的液體常常為膿狀，較為粘稠，易發(fā)生阻塞，需經(jīng)造瘺管注入一定藥物進(jìn)行沖洗，使其通暢，避免造成患者感染，引發(fā)其他疾病。

2.2 患者治療前后血液指標(biāo)指標(biāo)比較 經(jīng)過治療后，所有血液指標(biāo)均發(fā)生改變，其中WBC 值（2.45±1.66）、HB 值（53.88±2.15）、血白細(xì)胞（6.7±2.3）及C-反應(yīng)蛋白（6.5±2.2），與治療前相比，均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 經(jīng)治療后血液指標(biāo)檢查比較(±s)

表1 經(jīng)治療后血液指標(biāo)檢查比較(±s)

血液指標(biāo) 治療前 治療后 t P WBC 值（×109/L）HB 值（g/L）血白細(xì)胞(×109/L)C-反應(yīng)蛋白(mg/L)6.31±1.73 114.34±3.14 16.1±3.8 98.1±18.1 2.45±1.66 53.88±2.15 6.7±2.3 6.5±2.2 19.57 26.28 20.95 49.73＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 患者治療前后尿液指標(biāo)比較 經(jīng)過治療后，所有患者尿液指標(biāo)均發(fā)生改變， 其中尿白細(xì)胞（405.7±61.5）個(gè)/μl、血肌酐（145.66±23.72）μmol/L、尿素氮（11.08±4.25）mmol/L 及降鈣素原（0.13±0.05）ng/ml，與治療前相比，均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），24h 尿量與治療前相比，明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 經(jīng)治療后尿液指標(biāo)檢查比較(±s)

表2 經(jīng)治療后尿液指標(biāo)檢查比較(±s)

尿液指標(biāo) 治療前 治療后 t P尿白細(xì)胞(個(gè)/μl)24h 尿量(ml)血肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)降鈣素原(ng/ml)405.7±61.5 721.8±110.2 470.23±38.27 14.54±5.15 0.95±0.16 38.9±6.1 1401.4±198.5 145.66±23.72 11.08±4.25 0.13±0.05 58.79 29.72 7.825 5.038 48.43＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

3 討論

梗阻性腎積水（膿）患者身體狀態(tài)較佳，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床盡量選擇解除阻塞，治療過程中，患者常表現(xiàn)為腹痛、有尿意但無排泄等癥狀，且多合并感染、腎積膿等。 梗阻性腎積水（膿）患者可能因身體不耐受，無法接受常規(guī)手術(shù)治療，從而引起一系列的不良反應(yīng)[3]，如輸尿管留置支架管失敗造成患者二次痛苦及經(jīng)濟(jì)損失等。因外。傷或輸尿管損傷造成腎積水的患者身體不方便立即手術(shù)，相對較高的PCN 是一些重癥患者的絕佳選擇。 本文患者均在局麻、B 超指示下PCN 成功，只有少許輕癥并發(fā)癥，只有些許痛感在患者接受范圍內(nèi)。 PCN能使患者術(shù)后快速排尿，恢復(fù)腎功能，可避免一些不必要的損害[4]。 其中，引流期間實(shí)時(shí)監(jiān)控各項(xiàng)指標(biāo)的變化對治療有一定幫助。 在出現(xiàn)好轉(zhuǎn)、腎功能改善后，經(jīng)造瘺管造影，傳統(tǒng)操作為先對患者進(jìn)行血液透析，身體狀況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。 經(jīng)皮腎穿刺造瘺后，短時(shí)間內(nèi)尿液大量排出，腎內(nèi)壓得到減輕，亦有利于感染的控制及貧血的發(fā)生，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件；腎功能改善后，患者可以避免血液透析或減少時(shí)間，患者花費(fèi)減少，減輕負(fù)擔(dān)[5]。 本文患者腎功能的恢復(fù)程度不同，一般情況好轉(zhuǎn)，耐受力提高。

結(jié)石的部位極其廣泛，一般分為泌尿系結(jié)石，肝膽系結(jié)石，胃結(jié)石，前列腺結(jié)石，以及牙結(jié)石等結(jié)石，其中腎結(jié)石發(fā)病率較高[6]。 腎結(jié)石是常見的泌尿類疾病， 如不及時(shí)治療， 將會(huì)發(fā)展為尿路阻塞，損傷臟器功能。 臨床檢查通常采用X 線、B 超等。 值得注意的是，此類患者應(yīng)避免過量攝入高蛋白食物[7]，且嚴(yán)重情況下需要手術(shù)治療，多發(fā)男性。文獻(xiàn)報(bào)道采用PCN 手術(shù)后患者HB 丟失嚴(yán)重，患者需要長時(shí)間靜養(yǎng)，PCN 術(shù)中可能出現(xiàn)細(xì)菌感染等情況，導(dǎo)致WBC 升高，但是均處于正常范圍內(nèi)。患者術(shù)后應(yīng)多喝水及補(bǔ)充維生素，蔬菜等，動(dòng)物內(nèi)臟等不宜食用。 本文研究發(fā)現(xiàn)所有患者尿液指標(biāo)均發(fā)生改變，其中尿白細(xì)胞、血肌酐、尿素氮及降鈣素原與治療前相比，均明顯降低。提示PCN 對于通過創(chuàng)建通路，使患者淤積的大量尿液排出，減少腎臟壓力，從而改善腎功能指標(biāo)。

以往采用PCN 基本在全麻下醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療，全麻不利于醫(yī)生了解患者病情，術(shù)前需要做大量準(zhǔn)備，如禁食、禁水等，患者恢復(fù)時(shí)間增長痛苦增加，使麻醉有一定的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也不利于患者節(jié)省費(fèi)用[8-10]。 本文開展的局麻下經(jīng)皮腎穿刺造瘺在治療療效顯而易見。 因腎臟的痛覺纖維較分散，對穿刺造瘺的操作引起的痛感感覺較低。 文獻(xiàn)報(bào)道部分病人，在局麻下也可完成PCN 手術(shù)[11]。 這種手術(shù)的操作位置及手法大同小異， 局部麻醉相比于全麻無論是在時(shí)間及技術(shù)方面都相對簡單， 泌尿科醫(yī)生對此類手術(shù)的掌握程度較好， 局部浸潤麻醉因?yàn)槁樽矸秶　⒒颊咚季S清醒、實(shí)施起來較為簡單，減少了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，并且局部麻醉的患者思維始終保持敏捷，可與醫(yī)生進(jìn)行正常溝通，可避免不必要的醫(yī)療事故的產(chǎn)生；另外，局部麻醉患者身體復(fù)原速度快，危險(xiǎn)性低，住院時(shí)間短，不需要專業(yè)人員進(jìn)行麻醉處理，醫(yī)療花銷較低，不發(fā)達(dá)地區(qū)也可開展此治療手段[12,13]。

綜上所述， 在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行PCN 操作是一項(xiàng)實(shí)施難度小、安全有效的治療方法，伴隨的并發(fā)癥較少，對腎功能等指標(biāo)的改善作用明顯，具有重要的臨床價(jià)值。