內鏡下自膨式金屬支架植入術后擇期手術對左半結腸癌梗阻患者預后的影響

周興艦，何德，朱融慧，郭朝陽，秦章祿

（江西省萍鄉市人民醫院胃腸外科，萍鄉337000）

左半結腸癌作為胃腸道常見的惡性腫瘤，約占全球新發腫瘤疾病的10.2%。 依據相關文獻指出， 左半結腸癌中約有8%-29%患者的主要表現為腸梗阻[1]。 且有報道顯示，腸梗阻的臨床表現與癌腫病變部位有關，且影響左半結腸癌的預后，故臨床上治療左半結腸癌伴腸梗阻通常采用急診剖腹探查術治療，但治療效果往往不盡人意[2]。 內鏡下自膨式金屬支架植入術是現階段廣泛用于解除左半結腸癌梗阻患者梗阻狀態的主要治療手段，文獻指出， 內鏡下自膨式金屬支架植入術能夠顯著降低患者圍術期病死率[3]。 仍需要注意的是，內鏡下自膨式金屬支架植入術雖能夠在一定程度上解除患者梗阻癥狀，減輕痛苦，但在金屬支架置入過程中易對腫瘤造成擠壓，增加出血、穿孔等多種并發癥發生風險， 不利于腹腔鏡下根治性切除術的實施，進而影響后期手術治療效果[4]。 此外，因腸梗阻導致的水、電解質紊亂，內鏡下自膨式金屬支架植入術后立即行腹腔鏡下根治性切除術可可能會增加病死風險[5]。 故探討左半結腸癌梗阻患者的有效治療對提高治療效果具有重要影響。 基于此，本研究探討左半結腸癌梗阻伴腸梗阻患者經內鏡下自膨式金屬支架植入術后擇期手術的治療效果，明確左半結腸癌梗阻的最佳治療方式。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析， 收集2018 年5 月-2019 年4 月期間于我院接受急診剖腹探查術治療的30 例左半結腸癌梗阻患者的臨床資料， 作為對照組； 收集2019 年5 月-2020 年5 月期間于我院接受內鏡下自膨式金屬支架植入術后2 周再行腹腔鏡手術治療的30 例左半結腸癌梗阻患者的臨床資料，作為觀察組。 對照組接受急診剖腹探查術治療，觀察組接受內鏡下自膨式金屬支架植入術后2周再行腹腔鏡手術治療。 對照組中男16 例，女14例；年齡51-68 歲，平均年齡（60.32±5.11）歲；腫瘤部位：直腸8 例，乙狀結腸13 例，降結腸4 例，橫結腸5 例；TNM 分期：Ⅱ期19 例、Ⅲ期11 例。 觀察組中男18 例，女12 例；年齡52-69 歲，平均年齡（59.86±5.03）歲；腫瘤部位：直腸6 例，乙狀結腸15 例，降結腸5 例，橫結腸4 例；TNM 分期：Ⅱ期17 例、Ⅲ期13 例。統計學對比兩組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。 本次研究內容符合倫理學規定。

納入標準： ⑴所有患者均經CT、 腸鏡檢查明確，并且均需術后病理確診；⑵腸梗阻符合《腸梗阻診斷治療學》[6]內相關診斷標準；⑶病歷患者資料抽取及閱讀均獲得患者知情同意； ⑷臨床資料保存完整。

排除標準：⑴合并重要臟器功能衰竭的患者；⑵合并其他惡性腫瘤的患者； ⑶合并嚴重傳染性疾病或感染性疾病的患者； ⑷合并免疫系統性疾病的患者；⑸治療后3 個月內死亡的患者；⑹出現病灶轉移的患者。

1.2 方法 對照組接受急診剖腹探查術治療：協助患者取仰臥位，全麻后給予氣管插管，在患者左側腹直肌處做一手術切口，并進入腹腔；術中先將梗阻腸管拿出腹腔外，用手輕柔交替推擠腸管，解除梗阻后切除病變變部位，并清掃淋巴結，行近端腸造口術。 觀察組患者在內鏡下自膨式金屬支架植入術后2 周再行腹腔鏡手術治療： 繼續完善術前評估及相關檢查措施， 并給予抗感染等對癥治療措施，糾正電解質紊亂，完善腸道準備；2 周后實施腹腔鏡下根治性切除術： 協助患者取側臥位后對患者實施局部浸潤麻醉，經X 線引導，使用結直腸鏡置入導絲擴張腸管，同時經導絲放置造影管，并注入一定量的造影劑， 查看左半結腸癌伴腸梗阻患者梗阻部位，取出結直腸鏡，將導絲留置于腸腔內。 采用導絲球囊擴張梗阻部位，金屬支架的長度應長于梗阻部位約4cm，且直徑適宜，使用導絲插入金屬支架前部越過梗阻部位，擴張腸管，確定金屬支架兩端均超過梗阻部位2cm 后釋放金屬支架（直腸癌患者的金屬支架下端距腫瘤下端應＜1cm）。 兩組患者術后均給予常規抗感染、對癥、消炎支持治療。

1.3 觀察指標 ⑴臨床指標： 記錄兩組臨床指標，包括術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間。 ⑵并發癥發生情況：觀察并記錄兩組術后并發癥發生情況，包括術后梗阻（參照《腸梗阻診斷治療學》[6]，患者術后肛門停止排氣排便，并出現惡心嘔吐、腹痛腹脹等臨床表現）、切口感染（手術切口出現紅腫、熱痛，白細胞及中性粒細胞水平偏高）、肺部感染（患者出現呼吸困難，發熱、咳嗽、痰量增多等癥狀，經胸部X 線檢查）、腹瀉（患者排便次數明顯超過平日習慣的頻率， 且糞質稀薄， 水分增加， 每日排便量超過200g， 或含未消化食物或膿血、黏液）、感染性休克（血象檢查白細胞計數增高），計算并發癥發生率，并發癥發生率=（各并發癥發生人數/總人數）×100%。 ⑶生存時間： 隨訪1年，記錄兩組患者生存人數及生存時間，計算生存率，生存率=（生存人數/總人數）×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0 軟件進行數據處理，計量資料均經正態性檢驗，符合正態分布的以表示，組間用獨立樣本t 檢驗;并發癥及生存率用百分比表示，采用χ2檢驗，若期望值＜5，則采用連續校正檢驗； 生存函數分析采用Kaplan-Meier 檢驗， 兩組生存時間用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較 觀察組術后首次排氣時間、術后住院時間均短于對照組，且術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標比較（±s）

術后住院時間（d）觀察組對照組組別 例數 術中出血量（ml）術后首次排氣時間（d）30 30 t P--64.52±13.21 79.34±30.56 2.438 0.018 2.75±1.01 4.01±2.13 2.928 0.005 7.32±0.76 9.84±3.58 3.771 0.000

2.2 兩組患者并發癥發生率比較 兩組患者術后梗阻、切口感染、肺部感染、腹瀉及感染性休克發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者生存時間比較 觀察組隨訪期間病死4 例， 病死率為13.33%（4/30）， 對照組病死11例，病死率為36.67%（19/30）；觀察組病死率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.356，P=0.037）；全部患者總隨訪時間為1 年， 平均隨訪時間為（11.22±0.16）個月；觀察組、對照組生存時間分別（11.68±0.16）個月、（10.76±0.36）個月，觀察組生存時間長于對照組， 差異有統計學意義 （t=12.791，P＜0.001）。 兩組生存函數曲線見圖1。

圖1 兩組生存函數曲線

3 討論

內鏡下自膨式金屬支架植入術無法避免對腫瘤的擠壓， 從而為腫瘤細胞經血運或局部破損轉運至其他部位增加機會， 致使腫瘤細胞發生腹腔內種植或遠處轉移，不利于預后[7,8]。此外，有研究顯示， 對急診剖腹探查術切除的腫瘤組織經病理檢查顯示，原發腫瘤表面出現炎癥反應癥狀，可能是導致患者圍術期病死的原因之一[9]。 故探討左半結腸癌伴腸梗阻患者的有效治療對提高患者獲益、改善預后具有重要意義。

目前， 臨床上對左半結腸癌伴梗阻的治療方式仍尚無統一標準。 內鏡下結腸支架植入是針對大腸癌合并急性腸梗阻的一種措施， 不僅能夠用于術前腸道準備，減少二期手術情況出現，且能夠用于晚期大腸癌腸梗阻患者的姑息治療。 文獻指出， 內鏡下自膨式金屬支架植入術術后短期內可發生出血、穿孔、再次梗阻等多種并發癥[10]。有研究表明，內鏡下自膨式金屬支架植入術后4d 可出現金屬支架異位情況， 需接受結直腸鏡取出支架[11]。同時，大量相關報道顯示，內鏡下自膨式金屬支架植入術術后4d 患者可發生腹脹、 肛門停止排氣、排便等腸梗阻癥狀， 進一步加重左半結腸癌伴腸梗阻患者的病情程度，影響治療效果[12,13]。為指導左半結腸癌伴腸梗阻患者的有效治療方式， 本研究在內鏡下自膨式金屬支架植入術后2 周為患者實施腹腔鏡下根治性切除術治療，結果顯示，觀察組術后首次排氣時間、術后住院時間均短于對照組，且術中出血量少于對照組， 表明左半結腸癌伴腸梗阻患者經內鏡下自膨式金屬支架植入術后2 周實施腹腔鏡下根治性切除術可顯著縮短手術時間、減少出血量、促進患者在較短時間內出院。 分析其原因可能為， 左半結腸癌伴腸梗阻患者在內鏡下自膨式金屬支架植入術后2 周內接受消炎、抗感染治療，可顯著降低癌腫組織發炎、腫脹，甚至發生潰瘍風險， 利于腹腔鏡下根治性切除術的實施，縮短切除病變部位的時間，減少術中出血量[14]。同時，給予左半結腸癌患者對癥治療措施，可避免病變部位出血，減少術中出血量；此外，內鏡下自膨式金屬支架植入術后2 周內糾正患者電解質紊亂， 降低腹腔鏡下根治性切除術后并發癥發生風險，利于恢復，縮短術后住院時間[15]。在生存時間方面，本研究結果顯示，隨訪1 年觀察組生存率高于對照組，觀察組生存時間長于對照組，提示左半結腸癌伴腸梗阻患者經內鏡下自膨式金屬支架植入術后2 周實施腹腔鏡下根治性切除術能夠延長患者是生存時間，提高生存率。 研究表明，腸道功能恢復可為腹腔鏡下根治性切除結直腸腫瘤提供一個“緩沖期”，為左半結腸癌患者接受新的輔助性治療提供機會[16]。內鏡下自膨式金屬支架植入術后2 周內徹底清除滯留在腸道內的內容物， 確保腸道清潔度，減少腸道內的細菌數，便于2 周后腹腔鏡下根治性切除術術中操作， 減少術后并發癥情況發生[17,18]。 此外，有諸多報道顯示，術前良好的腸道準備可減輕患者痛苦程度，降低水、電解質紊亂風險，提高患者術后舒適度，利于預后[19,20]。此外，本次研究還對并發癥進行研究，結果顯示，兩組患者術后梗阻、切口感染、肺部感染、腹瀉及感染性休克發生率對比無差異， 說明內鏡下自膨式金屬支架植入術后擇期手術雖利于減少術中出血量，提高患者短期生存率，但術后仍具有梗阻風險，可能是由于腫瘤組織在左半結腸癌患者腹盆腔內廣泛種植或吻合口局部復發等引發,也可能是由于吻合口處組織發生粘連或腸扭轉、內疝等引發，但本研究中發生梗阻患者梗阻病情相對輕微， 均在接受合理保守干預后好轉并治愈，無二次手術患者。

綜上所述， 左半結腸癌伴腸梗阻患者經內鏡下自膨式金屬支架植入術后擇期手術治療獲益明顯，有利于減少術中失血量、提高治療效果，患者短期總生存時間延長， 且不會增加術后并發癥的發生，安全性高，臨床應用價值高。