倒刺線在腔鏡左肝切除中的應用分析

吳洌，洪波，張曉偉，丁金火

（江西省上饒市人民醫院，上饒334000）

肝內膽管結石是我國常見的、 多發的膽道系統疾病，肝內膽管結石常合并肝臟萎縮、硬化以及肝內膽管受累，包括肝內膽管擴張以及狹窄。 為得到更加優良的療效并減少結石的殘余及復發，單純的膽道取石已經不能滿足臨床需求， 肝臟切除尤其是解剖性切除已經成為治療肝內膽管結石的常規手段。 特別是I 型及IIb 型肝內膽管結石，常合并肝內膽管及肝段受累， 成為腹腔鏡下肝切除的適應證[1]。 倒刺線是近年來逐漸運用于臨床的縫線，其帶有倒刺，縫合后倒刺可卡住軟組織避免縫線松脫， 可以節省打結步驟且減少縫線松脫可能性。 雖然倒刺線在肝外膽管手術包括膽道一期縫合中得到了認可[2,3]。但其在肝臟切除肝斷面膽管內的運用情況目前研究還不多，存在一定爭議，本文通過回顧性研究的方法分析于2019 年1 月-2020年6 月在我院因肝內膽管結石行腹腔鏡左肝切除的病人臨床資料， 探討其運用倒刺線縫合肝斷面膽管中運用效果及經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析上饒市人民醫院2019年1 月至2020 年6 月收治的經臨床確診肝內膽管結石， 住院期間行腹腔鏡下左肝切除的病人資料。根據其使用縫線的不同分為A 組和B 組。其中使用倒刺線的A 組病人22 例，B 組使用薇橋線共18 例。

1.2 手術方式 具體手術方式參照腹腔鏡肝切除術操作指南的指導進行[4]。 所有40 例病人經全麻復合硬膜外麻醉， 頭高腳低人字位， 氣腹壓13mmHg，經五孔法常規操作。 游離并離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、左側三角韌帶后，留置阻斷帶于第一肝門預阻斷，備需要時緊急使用。 根據需切除肝段范圍經鞘內解剖游離肝動脈及門靜脈，結扎阻斷左肝蒂。如術中發現肝中靜脈與肝左靜脈肝外共干則切除肝臟時酌情予以肝左靜脈根部結扎離斷，如術中發現未共干則切肝臟前予以第二肝門阻斷。根據缺血線以及術中彩超探查情況指導使用CUSA 或Ligasure 切除肝臟，肝斷面使用噴凝模式止血，必要時縫合止血。 經肝斷面膽管進一步行膽道探查，如不合并肝外膽管結石則常規不打開膽總管，術中聯合術中彩超取盡殘余結石。

縫合肝斷面膽管：A 組22 例均采用4-0 倒刺線連續全層縫合膽管，第一針應縫合在切開部位旁的正常區域，穿過線圈后收緊于原位同向再縫合一針做固定，接著連續縫合至另一端正常組織，緊貼膽管壁可吸收夾夾閉尾線；18 例對照組病人采用4-0 薇橋線連續全層縫合膽管，前一針縫合完成后可輕提線接便于下一針縫合，完成后白紗布塊蘸墊觀察，必要時可間斷縫合加固，證實無膽漏后局部沖洗，于肝斷面放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標 記錄兩組在手術時間， 術中出血量，術后并發癥情況，術后通氣通便時間，術后引流管留置時間，抗生素使用時間，術后住院時間等。1.5 統計分析 采用SPSS22 統計軟件進行統計學分析。 計量資料用(±s)表示，采用U 檢驗；計數資料采用Fisher’S 精確概率法。 P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 統計總共40 例病人入組， 其中22例列入A 組，18 例列入B 組。 其中A 組男8 例，女14 例，年齡(58.32±15.02)歲；B 組男6 例，女12 例，年齡(55.14±13.03)歲；兩組間一般情況比較并無顯著差異。

2.2 術中情況的比較 在手術時間，術中出血量之間的比較，兩組間統計學無顯著差異。

表1 術中情況的比較(±s)

表1 術中情況的比較(±s)

手術時間(min) 術中出血量(ml)A 組B 組 P 243.41±43.38 230±39.9 0.475 150.46±38.36 137.14±27.04 0.385

2.3 術后恢復情況比較 并發癥情況，術后通氣通便時間，術后引流管留置時間，抗生素使用時間，術后住院時間， 術后1 個月患者并發癥情況兩組間無顯著差異。

表2 術后恢復情況比較(±s)

表2 術后恢復情況比較(±s)

并發癥情況 術后通氣時間d 術后通便時間d 術后引流管留置時間d 抗生素使用時間d A 組術后1 個月并發癥B 組 P 11 00 0.57 2.32±0.57 2±0.58 0.21 3.27±1.16 3.27±1.16 0.80 7.27±1.28 7.71±1.25 0.43 6.32±1.39 7.43±1.99 0.11術后住院時間d 10.64±4.58 9.86±1.57 0.67

3 討論

在近幾年的研究發現， 雖然腹腔鏡肝臟切除在手術時間上并不優于常規開腹手術[5]，但由于其微創、 術后恢復快速的特點契合快速康復醫學的理念， 腹腔鏡下肝臟切除的運用在腹部外科中的運用越來越廣泛， 尤其在結石病變的治療中起到了極為重要的作用[6,7]。但是目前腹腔鏡下肝臟切除手術仍然存在開展要求較高， 難以在廣大基層醫院開展的弊端， 其中膽管縫合就是制約該項手術開展的因素之一。

由于腔鏡下手術不同于開腹手術，手術視野、縫合打結器械均不同于以往， 另外由于腔鏡手術下失去了普通目視下的立體效果， 腔鏡下膽管縫合成為了制約該項技術開展及發展的因素， 臨床醫師往往需要較長時間的訓練及磨合才能達到較好的臨床效果， 不熟練的臨床醫師術后病人出現膽漏等并發癥的可能性大大增加[8]。 因此，臨床醫師不僅在手術熟練度上加以鍛煉， 同時力求手術器材進步，以期達到減少更好的治療效果。 倒刺線擁有與前進方向相反的倒刺， 在縫合后可避免組織松脫，起到固定的作用，節省打結過程的縫線。在既往的研究當中，倒刺縫線縫合時間較短，而爆破壓力及組織學評分與普通縫線類似， 契合膽道縫合中理想的要求[9,10]。

研究中22 例運用倒刺線行膽管縫合的病人中，有1 例出現術中出現膽漏，經加針縫合并引流管通暢引流后未予其他處理好轉；18 例薇橋線縫合的病人術后出現1 例膽瘺， 術后通暢引流并未引起明顯腹膜炎，予以延遲拔管后治愈。 雖然并發癥出現的幾率不同，但統計學之間并無顯著差異，提示倒刺線與薇橋線出現并發癥的概率是類似的。 但是需要注意的是，膽道本身的性質對于運用倒刺線縫合存在一定影響，如膽管炎癥為急性，水腫而未機化，薇橋線縫合后隨著炎癥的消退，縫合處會出現松脫，易出現膽汁滲漏；另外膽管管璧菲薄，倒刺線較薇橋線早期更易出現針孔出滲膽汁，或收緊縫線時力量不均導致膽管撕裂， 此現象多數在術中即可發現， 雖然經過再次縫合加固后術后患者并未出現膽漏，但仍然是危險因素之一，而薇橋線并無倒刺，縫合留下的針孔較小，不易出現以上情況。 但整體來說，因膽管結石需行肝臟切除病人往往合并膽管及肝臟實質病變， 肝斷面膽管多合并炎癥，菲薄情況較為少見。 綜上所敘述，選擇運用倒刺線縫合肝斷面膽管的病人因膽管處于長期炎癥后， 呈慢性炎癥增生或急性炎癥水腫的情況下較多，運用倒刺線更為合適，并不易出現膽汁滲漏情況。

倒刺線縫合膽管需注意邊距及針距， 邊距過長易撕裂膽管，過短則縫合不牢，針距過長易導致膽管對合不齊，易出現狹窄及膽漏的情況，故縫合邊距針距非常重要，當然不同于膽管一期縫合，肝斷面膽管往往為末端膽管， 縫合可以適當多縫一些膽管壁或回縫加針，較少出現膽管狹窄情況。 一般來講針距2-3mm，邊距2-3mm 較為合適，但需要根據術中膽管情況加以變更。 此外，倒刺線縫合后出針的角度及抽線的力度也需要一定的技巧，出針的角度盡量垂直并順著針體方向避免撕裂膽管， 收緊縫線時可以以無損傷鉗虛握縫線加以固定避免用力不均導致膽管受損。

部分學者認為在運用倒刺線后可予以可吸收夾緊貼膽管夾閉縫線后再剪線用于二次加固[11]，但臨床實踐中發現可吸收夾難以夾牢縫線， 可輕易推動可吸收夾，難以達到固定的效果，這可能與可吸收夾種類不同有關， 術中仍需根據具體情況加以判斷。 可考慮聯合夾取部分肝組織或在臨近肝組織上縫合一針打樁后再與倒刺線打結加以固定， 當然此舉是否會導致術后炎癥加重目前暫無學者予以分析研究。

根據既往研究, 運用倒刺線行肝斷面膽道縫合,其手術縫合時間較薇橋線間斷縫合減少明顯[12],但是遺憾的是,根據本次研究其總體手術時間之間的對比并無差異，也就是說，運用倒刺線行膽道縫合并未較少整體手術時間,這可能與肝斷面膽管縫合僅僅是手術中的一小部分,手術時間的影響因素還包括膽道鏡使用時間，膽囊切除時間，游離時間等等。 另外本身由于微創手術的普及，使用薇橋線縫合膽管較為熟練，本身花費的時間不長。 雖然倒刺線縫合時間更短,但對總體手術時間的影響不足導致的。 當然對于剛開展腔鏡下膽道一期縫合或腔鏡手術經驗較少的臨床醫師來講,倒刺線在肝斷面膽管縫合由于其免去打結,避免縫合中縫線松脫的優勢，還是更加推薦的。 另外，術中出血多于肝臟切除時中心靜脈壓控制不佳引起肝靜脈滲血[13]，膽管壁雖可有伴行血管但多較易控制,即使出現出血多由于縫合時貫穿伴行血管出血,多收緊縫線可達到止血目的， 必要時回一針止血效果較為可靠明確，出血量一般不多。 所以，肝斷面縫合時無論何種縫線，均對整體出血量影響較小。

本研究發現，術后患者通便通氣時間、術后引流管留置時間、 術后抗生素使用時間及術后住院時間在兩組之間并無顯著差異,提示患者術后恢復兩組間的治療結果是類似的。 對于患者術后遠期并發癥本次研究并未涉及,但經過術后1 個月的隨訪來看，倒刺線運用于縫合肝斷面膽管是合適的，其安全性是與薇橋線縫合一致的。 遠期并發癥主要指術后結石的復發及膽管狹窄,目前有研究提示運用倒刺線后患者出現膽管狹窄及腹腔粘連的可能性升高[14,15]，這是我們在臨床實踐中需要注意避免的一點，也是我們下一步需要研究的方向。