改良小切口術在甲狀腺良性結節治療中的應用

周兵奇

（河南濟源鋼鐵集團有限公司職工醫院，濟源459000）

甲狀腺良性結節是頭頸外科常見病癥， 女性發病率高于男性，發病年齡在30 歲以上。 臨床治療以外科切除術為主， 手術原則是完全切除病變組織及少量正常組織，最大限度減少復發幾率。 傳統切除術、 內鏡下切除術等是甲狀腺結節治療常用術式。 各具優缺點，傳統切除術技術成熟，有確切療效，但創傷大，術后易出現并發癥；內鏡術切除術在術后疼痛、出血、傷口愈合等方面優于傳統術式，但需特殊手術條件和器械，且對主治醫生手術技能非常嚴格，費用較高[1]。 近年來，改良低位切除術在甲狀腺腫瘤治療中逐步應用開來， 從臨床看有著切口小、恢復快、出血少、美觀等優點，更為適合基層醫院。 本研究擬分析改良小切口術切除甲狀腺良性結節患者的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年5 月-2018 年5 月我院接治的104 例甲狀腺良性結節手術患者納入觀察研究中，均經癥狀、頭頸彩超等檢查等確診，符合相關診斷標準[2]。 根據納入研究標準，按照兩種術式1:1 選取病例， 研究得到醫院倫理委員會批準。 納入標準：⑴確診為良性結節，無隱匿性病灶；⑵體重適中；⑶無嚴重內外科疾病；⑷結節≤6cm，滿足手術指征；⑸對手術知情同意并配合。 排除標準：⑴合并肝腎肺病變、惡性腫瘤；⑵凝血機制障；⑶既往頸部外科術史；⑷手術禁忌癥者。 根據臨床手術方式不同分成兩組，均為52 例。 其中，改良組：男17 例，女35 例；32-62 歲，平均（49.2±3.1）歲；病程7 個月-6 年，平均（2.3±0.5）年；單側39例，雙側13 例；結節直徑1.3-3.0cm，平均（1.8±0.2）cm。 常規組：男14 例，女38 例；29-64 歲，平均（48.1±3.4）歲；病程8 個月-5 年，平均（2.1±0.4）年；單側41 例，雙側11 例；結節直徑1.5-2.9cm，平均（1.9±0.4）cm。兩組患者性別、年齡、病情、病程、結節大小差異不具統計學意義（P＞0.05），可進行對照性研究。

1.2 方法

1.2.1 常規組 該組采取傳統切除術治療。 行氣管插管全麻，平臥體位，肩部墊高，頭往后仰，時頸部充分顯露；固定患者頭部。 于胸骨切跡上約2cm 處作6-10cm 長度切口，逐層分離組織，切斷頸前肌群，再將頸前靜脈切斷結扎，沿頸白線縱切開，鈍性分離至甲狀腺體外層， 分離甲狀腺被膜與固有膜。術中檢查證實為良性結節。 對表淺結節，鈍性分離至蒂部，先結扎再切除；對較深結節，則將甲狀腺拉至內側，先切斷甲狀腺中靜脈，牽引使腺體后背側充分暴露，再應用血管鉗夾住結節灶并切除。 留置引流管，逐層縫合。術后進行常規補液、定期換藥等治療，通常不需進行抗生素預防感染治療。

1.2.2 改良組 該組采取改良小切口術治療。全麻，平臥位，將患者肩部適當墊高，并使頭盡量往后仰，以便頸部得以充分顯露；固定患者頭部。 于頸前正中鎖骨上側約1.5cm 處作2.5-3cm 長度切口，先對甲狀腺下極妥善處理，準確找到喉返神經后，對下極血管予以斷扎，分離氣管表面，然后斷扎峽部，游離喉返神經至達喉部，往上沿喉返神經到入喉處分離，游離甲狀腺葉背側，與峽部一同切除。需注意的是對腺體下極進行游離時需先離斷囊內的分支，并要保留后被膜。 對并發囊性變的需先將內部囊液抽盡，再予以切除。 術中檢查證實為良性結節。切除后電凝止血， 把甲狀腺內膜殘端妥善縫合,和患者交流，密切注意其喉返神經是否有損傷。 留置引流管，逐層縫合。 術后治療與常規組相同。

1.3 觀察指標 記錄手術用時、術中出血量（紗布計量）及術后住院天數；并用視覺模擬法（VAS）評測術后24h 疼痛度，0-10 分，評分越高越痛疼[3]；同時，觀察術后并發癥情況，主要是切口感染、頸前區疼痛、吞咽不適、喉返神經損傷等。 隨訪1 年（主要是電話、微信、門診等方式）掌握復發情況。

1.4 統計方法 應用SPSS18.0 軟件包完成統計學處理，計量資料符合正態分布，采用t 檢驗；計數資料用率表示，組間比較用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果對比 改良組患者的手術用時、術中出血量、術后24h 疼痛度、術后住院天數及均顯著低于常規組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床手術情況比較（±s）

表1 兩組患者臨床手術情況比較（±s）

注：與常規組比較，*P＜0.05

術后住院天數（d）4.73±1.30*6.51±1.44術中出血量（ml）改良組常規組組別 例數（n）手術用時（min）52 52 58.20±7.51*73.53±6.32 30.52±5.36*51.21±9.15術后24h 疼痛度1.03±0.23*1.95±0.42

2.2 兩組術后并發癥發生情況對比 在術后改良組并發癥率為5.77%， 顯著低于常規組的21.15%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較（n，%）

2.3 兩組隨訪復發情況對比 兩組患者在術后均接受1 年隨訪，無失訪病例，均未出現復發病例，復發率均為0。

3 討論

甲狀腺良性結節是常見的良性瘤變， 是因局部腺體細胞異常增生引起，有著較高發生率，尤以中年女性居高。 因狀腺良性結節會進展性增大，進而對食管、氣管造成壓迫，使得患者表現出吞咽不適、聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀，嚴重影響患者健康和生活質量[2]。

現代臨床醫學認為[4]，甲狀腺手術不僅要求實現預期良好效果，同時應減少手術創傷，促進術后恢復，減小頸部瘢痕。 傳統甲狀腺結節切除術因需要切斷頸前肌群以及縫扎部分血管， 手術切口較大， 通常在6-8cm 間， 如此對患者會造成較大創傷，且會出現較大瘢痕，手術縫線的線結與引流管等可能引發切口炎性反應， 使皮下組織出現不同程度黏連， 在術后患者在較長時間內頸部無法自由活動。 且較大的手術切口會使患者頸部皮膚感覺產生障礙且恢復用時較長， 同時頸部會留蜈蚣樣瘢痕，影響美觀。 術后患者會出現吞咽困難、疼痛、游離皮瓣區腫脹等不，給患者生理和心理造成很大影響[5]。 所以，微創外科理念和技術用于甲狀腺手術已成為頸部外科關注的熱點。

近年來，臨床醫療技術發展迅速，改良小切口術作為新型外科切除術在甲狀腺外科治療中逐步應用開來，并顯現出良好優勢。 相比傳統切除術，該術式操作難度適中， 對手術醫生的技能水平和操作熟練度要求相對較低，手術用時相對較短、切口小，且位置低而隱蔽，術后頸部瘢痕不明顯，且不必使用特殊手術器械。 多項臨床研究證實[6,7]，改良小切口切除術的切口小，僅2-3cm，不需要橫斷頸前肌群， 對頸部淋巴和血液回流不會有很大影響，且術中更易游離，便于腫瘤切除，能對喉返神經、局部血管等組織起到良好保護作用。 同時，應用電刀等器械可提高手術效率和止血效果。 從本研究結果看，改良組手術用時、術中出血量、術后24h 疼痛度均顯著低于常規組（P＜0.05）。 和上述研究報道基本一致。 同時，改良組術后并發癥率為5.7%,顯著低于常規組的21.15%（P＜0.05）。表明改良小切口術在甲狀腺良性結節切除治療中近期療效確切，且術后并發癥少。 術后隨訪兩組患者均未出現復發病例。要指出的是,在改良小切口切除術中，作切口時盡量靠近胸骨上窩且順皮紋進行， 可更好隱藏瘢痕[8]。 同時，分離組織時要完整保留頸前肌群，術中先縫扎甲狀腺組織，可縮短手術用時。

綜而言之， 在甲狀腺良性結節臨床外科切除術中采用改良小切口術式有著良好的近、 遠期預后，且手術造成的創傷小、術后并發癥少，術后康復快，可作為外科治療首選術式。