玉屏風治療兒童過敏性紫癜療效觀察及對免疫功能的影響*

段炤，林智平，徐琨，鄧宇虹，劉小惠

（1.江西省兒童醫院風濕免疫科，南昌330006；2.江西省中西醫結合醫院消化科，南昌330003）

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura， HSP) 是兒童時期最常見的全身性小血管炎[1]，中醫學歸屬于血證、紫癜、肌衄等范疇，常累及皮膚、胃腸道、關節、腎臟等器官而出現紫癜、嘔吐、腹痛、關節腫痛及血尿等癥狀， 該病多發生于2 ～8 歲兒童，男孩多見，近年來患病率有增高趨勢，其病因可能與病毒感染、食物過敏、藥物不良反應、遺傳等因素有關[2]。目前， HSP 尚無特效治療，臨床治療主要給予激素、抗過敏等對癥治療，但部分患兒病情常反復發作、 遷延不愈， 嚴重影響患兒健康及生活質量，是兒科臨床研究的重點和難點之一[3]。 玉屏風顆粒由黃芪、白術、防風組成，具有雙向調節機體免疫功能、抗變態反應、抗炎抑菌的作用[4]。 我們既往的研究發現， 在過敏性紫癜患兒中存在顯著的Th17/ Treg 細胞比例失衡，玉屏風顆粒能在一定程度上降低Thl7 細胞及IL-17 水平，升高Treg 細胞水平[5]。 本次研究旨在進一步探討玉屏風顆粒聯合西醫治療HSP 的臨床效果及其對患兒免疫功能的影響， 以期為玉屏風顆粒的臨床用藥提供進一步的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2020 年6 月在我院風濕免疫科住院的60 例新發過敏性紫癜患兒，入選患兒均為病程1 周以內，排除合并血液系統疾病、自身免疫性疾病、肝炎、腫瘤等嚴重原發疾患。 采用隨機數字表法分為治療組和對照組，各30 例。治療組男18 例，女12 例；平均年齡（5.35±1.42）歲；對照組男17 例，女13 例，平均年齡（5.82±1.36）歲。兩組入選者的年齡、性別及病情輕重差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。 診斷符合2005 年歐洲風濕協會的制定的HSP 診斷標準[6]:⑴皮膚紫癜； ⑵彌漫性腹痛； ⑶組織學檢查示以IgA 為主免疫復合物沉積；⑷急性關節炎或關節痛；⑸腎受累。 其中第1 條為必要條件，加上2-5 條中的至少一條即可診斷。 另外選取30 名同年齡段兒保科健康體檢的兒童為正常組， 其中男15 例，女15 例，平均年齡（5.48±1.60）歲。 本研究符合中國醫學倫理委員會制定的倫理標準， 并通過我院倫理委員會的批準，取得受試者家屬知情同意。

1.2 治療方法 兩組患兒入院后均積極尋找并去除致病因素，予臥床休息，在控制感染及飲食的基礎上， 對照組給予抗過敏 （氯雷他定、 葡萄糖酸鈣）、抗凝（潘生丁）、保護胃黏膜（西咪替丁）及改善毛細血管通透性（維生素C）治療，若并發劇烈腹痛、消化道出血、嚴重關節腫痛者，給予甲強龍治療，兩組甲強龍使用頻率差異無統計學意義(P＞0.05)，待癥狀好轉后改為口服潑尼松治療。治療組在對照組治療方案的基礎上加用玉屏風顆粒 （國藥集團廣東環球制藥有限公司, 國藥準字Z10930 036，5g/袋），每次5g，每天2 次。 療程均為2 周。

1.3 臨床療效評價標準[7]基本治愈: 無新紫癜，原紫癜減少≥90%，臨床癥狀消失。 顯效: 無新紫癜，原紫癜減少≥50%，＜90%， 臨床癥狀明顯緩解。 有效: 有新紫癜，原紫癜減少≥20%，＜50%，臨床癥狀有所緩解。無效: 有新紫癜，原紫癜減少＜20%，臨床癥狀無緩解。 總有效率= (基本治愈例數+顯效例數+有效例數) /總例數×100%。

1.4 標本收集與處理 治療組與對照組分別于治療前及療程結束后抽取清晨空腹外周靜脈血5ml，同樣抽取正常組體檢兒童清晨空腹外周靜脈血5ml。

⑴通過全自動生化分析儀（免疫比濁法）檢測正常組、 治療組與對照組患兒治療前后外周血中的免疫球蛋白（IgA、IgE、 IgG）水平。

⑵取外周血標本1-2 ml 抗凝處理后，Ficoll-Hypaque 密度分離法提取單個核細胞 （PBMC）,將細胞染色后流式細胞儀檢測正常組、 治療組與對照組患兒治療前后CD3+、CD4+、CD8+淋巴細胞計數。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計軟件包對本研究數據進行單因素t 檢驗分析，所有計量數據用均數±標準差(±s)表示，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組與對照組臨床療效比較 治療組總有效率為96.7%，對照組總有效率為83.3%。2 組比較有顯著性差異（P＜0.05）。 見表1。

表1 治療組與對照組臨床療效比較(例)

2.2 正常組與治療組、 對照組治療前IgA、IgE、IgG水平及CD3+、CD4+、CD8+細胞百分率比較 治療前治療組和對照組IgA 和IgE 都較正常組明顯升高（P＜0.05），IgG 無明顯差異（P＞0.05）；治療前治療組和對照組CD3+、CD4+淋巴細胞百分率較正常組明顯降低 （P＜0.05），CD8+淋巴細胞百分率較正常組明顯升高（P＜0.05）。

2.3 治療組與對照組治療前后IgA、IgE、IgG 水平及CD3+、CD4+、CD8+細胞百分率水平比較 治療后治療組與對照組IgA、IgE 均明顯下降（P＜0.05）；治療后此2 組IgA、IgE 比較，差異也有顯著性意義（P＜0.05）；2 組IgG 治療前后比較， 差異無顯著性意義（P＞0.05）。 治療組治療后CD3+、CD4+淋巴細胞百分率較治療前明顯升高 （P＜0.05），CD8+淋巴細胞百分率較治療前明顯下降（P＜0.05）； 對照組CD3+、CD4+及CD8+淋巴細胞百分率治療前后無顯著差異。

表2 正常組與治療組、對照組治療前免疫球蛋白及淋巴細胞百分率比較(±s)

表2 正常組與治療組、對照組治療前免疫球蛋白及淋巴細胞百分率比較(±s)

注：治療組治療前與正常組比較，aP＜0.05;對照組治療前與正常組比較，bP＜0.05

組別 IgA（g/L） IgE(IU/ml) IgG（g/L） CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%)正常組治療組對照組32.67±3.59 37.06±2.74a 37.21±2.39b 1.32±0.42 1.87±0.31a 1.91±0.24b 24±3.69 112±9.58a 108±11.36b 9.47±1.33 10.01±1.48 9.77±2.56 72.14±5.48 58.78±5.12a 59.35±2.85b 38.35±3.58 21.17±2.19a 22.59±3.05b

表3 治療組與對照組治療前后免疫球蛋白水平及淋巴細胞百分率水平比較(±s)

表3 治療組與對照組治療前后免疫球蛋白水平及淋巴細胞百分率水平比較(±s)

注：治療組治療后與治療前比較，aP＜0.05;對照組治療后與治療前比較，bP＜0.05；治療組與對照組治療后比較，cP＜0.05

CD8+(%)37.06±2.74 24.17±3.45a 37.21±2.39 39.35±7.27 IgA（g/L） IgE(IU/ml) IgG（g/L） CD3+(%)治療組對照組治療前治療后治療前治療后1.87±0.31 0.89±0.13ac 1.91±0.24 1.35±0.37b 112±9.58 44±9.27ac 108±11.36 78±7.38b 10.01±1.48 9.85±2.91 9.77±2.56 9.45±1.57 58.78±5.12 74.25±8.39a 59.35±2.85 57.68±7.49 CD4+(%)21.17±2.19 39.67±6.89a 22.59±3.05 25.41±6.54

3 討論

HSP 是一種累及皮膚和其他器官細小動脈和毛細血管的過敏性血管炎, 該病發病機制尚不明確,但相關研究認為與免疫系統紊亂、遺傳、感染等因素有關[8]。 其臨床表現為非血小板減少性可觸性皮膚紫癜, 伴或不伴腹痛、 胃腸出血、 關節痛、 腎臟損害等癥狀,部分患兒可出現嚴重的胃腸道、 腎臟及其他器官損傷。 HSP 目前臨床治療多采用抗過敏、抗感染、抗凝及激素等方式，但病情易反復，停藥后易復發，療效往往不佳[9]中醫學認為HSP 是由于小兒為稚陰稚陽之體，氣血不足，病情易轉實為虛，脾氣虛則統攝無權，肺氣虛則衛外不固，故血不循常道，溢于肌膚黏膜而成紫癜風、紫斑[10]。玉屏風出自元代朱丹溪的《丹溪心法》，是扶正固本的經典方，由黃芪、白術、防風組成，具有益氣、固表、止汗之功效。 其中黃芪為君藥，補肺益氣、固表止汗;白術為臣藥，補氣健脾;君臣合用，使氣望表實，解除“表虛”之患，改善免疫功能低下狀態; 防風為佐藥，祛風解表，御風散邪,有效抑制免疫功能亢進[11]。 玉屏風顆粒藥味雖少,但各藥相輔相成，各司其功標本兼治,使得氣虛得補,表虛得治[12]。 現代醫學研究表明, 玉屏風具有雙向免疫調節作用,可使免疫應答適度以維持機體內環境的相對穩定[13]。

HSP 急性期存在明顯的免疫失衡，T 淋巴細胞過度表達，促進B 淋巴細胞多克隆活化，分泌 大量的IgA 和IgE[14]。 IgA 與抗原結合形成免疫復合物沉積于小血管壁， 通過激活補體引起血管內皮損傷，同時，IgE 同時介導了Ⅰ型速發型變態反應。本研究發現， 急性期HSP 患兒IgA 和IgE 明顯升高，經治療后IgA 和IgE 下降顯著，且治療組低于對照組， 證實了B 淋巴細胞功能異常導致大量免疫因子分泌可能是過敏性紫癜發病的重要機制，同時也證明了玉屏風顆粒能有效改善HSP 急性期體液免疫紊亂、免疫球蛋白異常活化的狀態。

T 淋巴細胞按其細胞表面分化抗原分為CD4+細胞 和CD8+細胞兩大亞群, CD4+為輔助性T 細胞，能夠釋放多種細胞輔助因子，通過這些細胞輔助因子的釋放來促進效應T 細胞和B 細胞的活化作用,從而對人體內的體液免疫和細胞免疫作用進行促進，進而增強機體的免疫功能；CD8+為抑制性T 細胞，直接對靶細胞進行作用，從而抑制免疫功能[15]。 CD4+ 與CD8+ 細胞相互協調并制約，形成動態平衡狀態，并共同維持機體免疫系統的穩定。我們的研究結果顯示，HSP 急性期處于明顯的淋巴細胞功能紊亂狀態， 兩組患兒CD3+、CD4+細胞水平明顯下降，CD8+細胞水平明顯升高，表明此時機體處于免疫抑制狀態，此時免疫功能降低。 玉屏風顆粒能有效提高CD3+、CD4+細胞水平， 降低CD8+細胞水平，促進淋巴細胞分化， 增加T 淋巴細胞的免疫功能。

綜上所述， 過敏性紫癜患兒存在顯著的細胞免疫和體液免疫紊亂， 玉屏風顆粒作為一種中藥免疫調節劑， 能在一定程度上調節患兒的免疫紊亂，顯著提高臨床療效，故可認為該藥是中西醫結合治療HSP 的一種有效藥物。