頸前路次全切鈦網植骨術治療頸椎病的療效分析*

沈鋒，萬杰，魏國文，吳小海

（南昌大學第三附屬醫院骨科，南昌330008）

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM) 引起的一系列臨床癥狀導致患者生活自理能力嚴重下降，甚至需要人員護理，不僅增加了家庭同時也給增貼了社會負擔。 因此臨床脊髓型頸椎病一經確診，手術治療仍是第一選擇。 手術主要目的是解除脊髓壓迫、穩定脊柱[1]，常規的前路椎間盤切除術有時難以充分解除椎體后緣的壓迫，特別是多節段脊髓壓迫。 頸椎椎體次全切除鈦網植骨前路鋼板內固定術也許是個不錯的選擇， 本研究主要就手術療效以及對頸椎生理曲度、 椎間高度的影響作一分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集在本院2010 年5 月-2013 年5 月因脊髓型頸椎病收治入院，同時行前路椎體次全切除聯合鈦網植骨鋼板內固定術患者共35 例，其中，男19 例，女16 例，年齡38-71 歲，平均年齡58 歲，病程時長2-8 年。 2 例由于外傷引起急性發病， 其余的為慢性起病。 19 例患者出現的頸部僵硬、疼痛，25 例患者自感上肢麻木、下肢乏力；12 例患者自訴有踩棉花感。 5 例患者有胸部束帶感。 所有手術患者術前常規行檢查有三項必檢分別為：頸椎正側位X 片、CT 以及MRI 檢查。 29 例患者的頸椎平片（正側位）X 片中顯示病變區域椎間高度丟失、生理弧度改變、椎體后緣骨質增生。 所有患者的術前頸椎MRI 證實病變節段脊髓前方有受壓，有9 例表現為病變節段脊髓病變高信影。 所有患者根據臨床表現、 體格檢查體現的責任節段都與影像學相符。 排除脊髓腫瘤等相關疾病。

1.2 手術方法 患者取平臥位， 頸椎輕度后伸，取右側橫切口。 皮刀依次切開皮膚以及頸闊肌后，鈍性分離血管鞘和食管之間的筋膜組織，顯露間隙，透視定位病變的節段，自動撐開器撐開椎間隙，切除椎間盤，椎體切除的范圍為中間的3/5，椎間盤和椎體處理滿意后，切除后縱韌帶，減壓充分，硬脊膜回彈， 處理軟骨終板直到軟骨下骨出現點狀出血。 將取下來的骨頭作為植骨源填入鈦網中，測量減壓槽尺寸大小，將鈦網（已填滿骨質）置入骨槽內，移除自動撐開器，在其前方安放合頸椎前路鎖定鋼板，C 臂機透視確認內固定位置安放良好。

1.3 術后處理 術后給予甘露醇消除水腫、霧化吸入等藥物，手術后1d，患者可以戴上頸托坐起來并適當地下床， 定期對頸椎拍X 光片觀察內固定位置。術后第1-2 天拔出引流管。囑咐患者佩戴頸托時間為3 月左右，隨訪觀察。

1.4 療效評價 VAS 評分系統用于評估疼痛，mJOA （modified Japanese Orthopaedic Association）評分評估功能障礙程度[2]；觀察同時記錄術前、術后第3 個月、術后第6 個月、術后1 年VAS 評分、mJOA 評分變化。

1.5 影像學評價 收集所有患者術前的頸椎正側位X 片，術后1 周、術后第3 個月、術后第6 個月、術后1 年復查頸椎正側位X 片以及過伸過屈位頸椎側位X 片， 觀察內固定位置情況以及植骨融合情況。

1.5.1 頸椎生理曲度 所以患者的Cobb 角測量，均采用如下方法： 在頸椎標準側位X 線片上沿頸2、頸7 椎體下緣各劃一直線， 再做這兩條直線的垂線，兩垂線間的夾角為頸椎生理弧度值。 見圖1。

1.5.2 椎間高度 手術節段的椎間高度的測量方法： 由頸椎標準側位X 線片上觀察病測量被切除椎體的上位椎體下緣與下位椎體上緣的中點連線的距離。 見圖2。

1.6 骨性融合評價 許多學者把頸椎動力位片作為鈦網植骨融合的標準[3]。 其骨性融合參照標準：⑴鈦網與之接觸錐體界面有大量骨小梁通過；⑵鈦網和上下椎體接觸面間未出現透亮區； ⑶在動力位片上觀察棘突間無異常活動。

1.7 統計學分析 測量數據均采用平均值±標準差來表示， 采用統計軟件SPSS 16.0 對術后3 月、術后6 月、1 年與術前的頸椎生理弧度、 椎間高度、mJOA 評分、VAS 評分分別行配對t 檢驗,取P＜0.05具有統計學差異。

圖1 頸2、頸7 椎體下緣各劃一直線，再做這兩條直線的垂線，兩垂線間的夾角

圖2 手術節段椎間高度測量示意圖：切除椎體的上位椎體下緣與下位椎體上緣的中點連線的距離

2 結果

所有手術患者均獲得隨訪， 隨訪時長12 月-18 月。 無患者脫離隨訪。

術中情況：切除1 個椎體23 例，切除2 個椎體10 例，切除3 個椎體2 例。患者手術時間為80-150min，平均為100min。 失血量為110-1000ml，平均為350ml。 住院時間為3-9d，平均為5.2d。 術后3d 內復查頸椎正側位X 線片提示內固定位置情況良好。 有1 例病人出現腦脊液漏，通過延長引流時間后得到控制。 3 例患者喉返神經損傷并發癥，術后6 周明顯緩解。

2.1 臨床效果 VAS 評分從術前的(7.2±1.2)分下降至術后1 年的(2.8±1.5)分,術前與術后的VAS 評分差異具有顯著統計學意義（P＜0.001）。 mJOA 評分從術前(12.8±0.5)分增至術后1 年的(16.2±0.5)分，差異也具有顯著統計學意義(P＜0.001)。 見表1。

2.2 影像學結果 術后1 年拍攝頸椎動力位X片，所有35 例患者都達到骨性融合(見圖3)，融合率為100%。 達到骨性融合所需時間為(6.2±2.8)個月。

頸椎曲度：患者頸椎生理弧度（Cobb 角）術前(9.2±1.8)°，術后3 個月(15.1±1.4)°，術后6 個月(14.5±1.3)°，術后1 年(13.7±1.7)°。術后頸椎生理弧度較術前增大，生理弧度得到恢復，差別有統計學意義(配對t 檢驗，P＜0.05)。

椎間高度：術前椎間高度(40.3±10.9)mm，術后3 個月(42.5±11.2)mm，術后6 個月(42.3±10.8)mm，術后1 年(42.4±11.4)mm。 因此患者術后融合節段的椎間高度增大， 差別有顯著統計學意義(配對t檢驗，P＜0.05)； 術后6 個月與1 年隨訪結果相比，差異無統計學意義(配對t 檢驗,P＞0.05)。 說明未出現椎間高度的明顯丟失。

表1 術前及術后VAS、mJOA、頸椎前凸角、椎間高度變化情況

圖3 患者女性，47 歲，因脊髓型頸椎病行頸前路頸5 椎體次全切除聯合鈦網植骨鋼板內固定術。圖A 術前頸椎MRI 提頸4/5、頸5/6 椎間盤向后突出壓迫脊髓, 頸4/5 壓迫為甚, 對應脊髓節段變性；圖B 術前患者標準側位片手術節段椎間高度為30.2mm，頸椎前凸Cobb 角12.4°；圖C 術后3 個月標準正位片提示內固定位置良好。圖D 術后3 個月手術節段椎間高度為32.7mm，頸椎前凸Cobb 角15.2°；圖E 術后1 年隨訪復查頸椎CT 見鈦網與上下椎體骨性融合，鈦網未下沉，鎖定鋼板位置良好，螺釘未松動

3 討論

前路手術被認為是治療脊髓型頸椎病非常可行之有效的方法之一， 作為治療頸椎病的經典手術方式已經被廣泛的應用于臨床。 但對于減壓和植骨方式的選擇各有不同， 每一種手術方式適應的人群不同，手術主要目的：⑴解除前方壓迫；⑵重建頸椎穩定性及序列；⑶恢復椎間高度；⑷重建前凸生理曲度。 然而傳統的自體髂骨或人工腓等植骨方式都有均有不少文獻報道， 通病為高度二次丟失， 生理弧度再次丟失等情況。 Harms 等在1986 年設計除的鈦質網籠，其機械強度高，不會因骨質的吸收而出現塌陷，甚至椎體高度丟失，同時能誘導骨質長網孔內。

目前， 頸椎椎體次全切除術中聯合鈦網植骨鋼板內固定術， 與傳統頸前路減壓取髂骨植骨融合術相比，規避了取髂骨的風險，同時又可以有效的重建頸椎的前凸弧度，提高了融合率，這主要是因為鈦網有很好機械強度， 在一定時間內維持了生理弧度，但是，相對于取髂骨塊植骨，用鈦網植骨需要更長的時間達到骨性融合,國內外諸多學者報道過鈦網下沉的并發癥， 發生原因及影響因素存在較多爭議[4-8]。 本研究認為術中僅需要將終板下骨處理至點狀出血，保留其一定的強度，同時選擇合適長短的鈦網，防止過度撐開，配合使用前路的鎖定鋼板能夠很好的避免鈦網顯著下沉。 雖輕微的下沉不但會引起任何并發癥， 相反會進一步穩定脊柱，在一定程度有助于錐體的融合[9]。 本實驗35 例行頸椎前路椎體次全切除鈦網植骨鋼板內固定術的患者術后1 年拍攝頸椎過屈過伸位X片，35 例 患者全部達到骨性融合,融合率100%，達到骨性融合所需時間為(6.2±2.7)個月。 術后不同時間隨訪結果提示VAS 以及mJOA 評分較術前均有明顯改善， 說明頸椎前路椎體次全切除減壓聯合鈦網鋼板內固定術治療脊髓型頸椎病的有效性。

頸椎病患者都伴有不同程度等生理弧度丟失，隨著頸椎的生理弧度的消失，不僅增加了脊髓的內張力，同時加重髓內缺血。 良好的生理弧度維持還能防止神經癥狀進一步家中，改善術后效果。部分病患者軸性疼痛發生， 還與頸椎審理弧度的改變， 恢復頸椎正常序列能夠很好降低軸性疼痛發生率。 生理曲度維持對減緩頸椎的退變具有積極作用。 如果術后頸椎生理曲度發生未得到很好的改善，就會影響頸部肌群的協調，使得頸部肌肉周圍的平衡性失調、穩定性發生根本改變，從而加速頸椎的退變。 頸椎椎體次全切除減壓聯合鈦網植骨鋼板內固定術既能有效的糾正頸椎生理曲度，維持頸椎周圍肌肉本身的生物力學環境，也能擴大椎管容積，減輕脊髓的壓力；體高椎間高度，擴大椎間孔橫截面，從而減少對神經根的壓迫。 隨著頸椎手術日益成熟，骨性融合概率逐年提高，而頸椎生理弧度的恢復及維持即將成為預測的頸椎前路減壓融合效果的新標準。

頸椎術后椎間高度恢復和維持能夠明顯改善術后療效。 因為恢復椎間高度不僅能夠在極大的降低植骨塊、內固定物松動或者移位的幾率，而且能長期維持頸前路椎體次全切除減壓聯合鈦網植骨鋼板內固定術的術后效果。 因此，頸椎前路椎體次全切除減壓聯合鈦網植骨鋼板內固定術可通過改善頸椎生理曲度， 恢復切除錐體椎間高度以緩解脊髓內張力，保護改善脊髓及神經功能。 多名學者對頸椎椎間高度與術后癥狀改善的相關性研究，結果不一[10-12]。 但是，根據本研究的經驗，頸椎椎間高度不能夠過度撐開， 否則就會引起鈦網塌陷下沉、軸性疼痛加重、植骨不融合等并發癥。 究竟撐開的程度目前尚無統一標準， 大多數是根據術者自身的經驗而定， 本研究認為撐開高度控制在4-6mm 為宜。 本實驗對35 例頸前路椎體次全切除減壓聯合鈦網植骨鋼板內固定術患者術前及術后影像進行統計學分析， 結果顯示術后椎間高度及頸椎曲度較術前均有明顯改善， 直到達到骨性融合（術后6-12 月）。

總之，作為一種相對傳統手術的改良，頸椎體次全切除減壓聯合鈦網植骨鋼板內固定術很好的重建并維持了頸椎生理曲度、恢復椎間高度，臨床效果確切，預后效果良好。 同時，應該注意到頸前路椎體次全切除減壓聯合鈦網植骨鋼板內固定術雖然術后短期隨訪效果良好， 在維持改善頸椎生理曲度以及椎間高度上有明顯優勢。 但因本次研究樣本量較少、 隨訪時間較短， 對遠期的生理曲度、 椎間高度的影響以及遠期術后并發癥并未做相關實驗研究，更為可靠的結果有待進一步觀察。