剖宮產術后眼結膜充血群發事件回顧分析

河南省新鄉市中心醫院（453000） 孫明明 薛然榮 張云 艾喜婷

1 案例

1.1 事件回顧 2019年6月底，手術室術后回訪發現數例剖宮產患者術后眼結膜充血癥狀較為嚴重，遂引起科室重視，于6月24日～6月27日對三個產科25例術后的患者進行回訪，發現3例眼結膜有充血情況，6月28日～6月30日共計23例剖宮產患者，發現7例眼結膜充血情況。7月1日上報醫院醫務處、感染管理科及藥劑科。以藥劑科為主組成調查小組，調查此次事件原因。

1.2 調查經過 梳理眼結膜充血患者一般情況如下：均來自于醫院三個產科，其中以產科三患者居多，以足月剖宮產患者為主，患者術前無并發癥，所有患者均采取硬膜外麻醉。眼結膜充血發生在術后2小時左右。在未進行任何治療的情況下，術后第二天充血癥狀減輕，在術后第三天癥狀基本消失。

科室首先將原有的面罩吸氧改為鼻導管吸氧，氧流量限制在2～3升/分，不得超過3升/分，之后科室按照感染控制要求，再次對手術間環境、物體表面及患者轉運車等可能接觸患者的各環節進行清潔排查，同時對7月1日～7月6日的剖宮產術后45例產婦進行回訪，仍發現8例術后結膜充血患者。在藥劑科的要求下，科室對以上18例患者進行回顧性調查，將患者一般情況、主要診斷、術中硬膜外用藥、術中靜脈用藥、縮宮素使用情況、術中輸液、麻醉者等情況進行統計分析（見附表），發現均使用縮宮素10～20u，通過藥劑科查詢縮宮素使用說明及副作用，未發現能造成患者結膜充血的有利證明，通過專家討論，發現縮宮素術中經靜脈滴注多年從未出現過眼結膜充血癥狀，遂排除縮宮素原因。此從附表中可以看出，患者硬膜外用藥為利多卡因和羅哌卡因，均為同一廠家，而此藥在我科使用多年，除剖宮產手術以外的硬膜外麻醉手術均使用以上兩種麻醉藥物，未發現存在結膜充血不良反應和報告，基本可以排除；另外統計發現術中輸液集中使用三種液體，分別為：鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液、復方氯化鈉注射液及羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液。咨詢藥劑科后暫時停用兩種液體，只輸注復方氯化鈉注射液。停用一段時間后產科仍有報告。

1.3 調查結果 7月8日在藥劑科的提醒下，通過上網查閱大量文獻，筆者發現術中用防黏連液可出現不同程度的眼結膜充血，對以上患者術中用物進行回顧分析，發現所有發生眼結膜充血患者均使用同一種防黏連液-羧氨基酸葡聚多糖生物膠體液（邦爾泰） 。

科室負責人跟醫院三個產科主任進行溝通后，7月15號開始停用羧氨基酸葡聚多糖生物膠體液（邦爾泰） 。同時，安排人員進行術后回訪追蹤，追蹤7月15日～18日共計44例剖宮產患者，其中產一科16例，產二科12例、產三科16例，除一例妊高癥患者術后第二日出現輕微結膜充血癥狀外，余43例患者均未出現眼結膜充血癥狀，分析妊高癥患者結膜充血情況發生在術后第二天且癥狀輕微，與之前18例患者眼結膜充血發生在術后2小時左右且充血嚴重情況不符，排除為術中原因。

附表 18例術后眼結膜充血產婦一般情況及術中用藥明細表

2 討論

初期試圖通過查閱相關文獻，明確調查方向，鄭翼德[1]等認為手術患者術后出現眼結膜充血現象多與腹腔鏡手術使用氣腹內壓力峰值和氣腹后CO2濃度等有關，但本研究中，所有患者均為開腹手術，沒有使用氣腹等情況，可以排除此種可能性。首先懷疑為面罩吸氧流量過大，改為鼻導管低流量吸氧后情況并未改善，遂懷疑術中用藥，通過循證醫學，排除術中用藥造成患者術后眼結膜充血的原因。說明術中用物品過多，對于不良事件原因的排查極為困難，需要多部門協作。在最初排查時，并未將注意力集中在腹腔防黏連液的使用中，最后在藥劑科提醒下才逐步注意到術中使用耗材的不良反應。值得注意的是，在我國，類似羧氨基酸葡聚多糖生物膠體液產品是作為醫療器械被批準生產使用的，但該類產品可直接作用于人體內無菌部位，能被腹膜等組織吸收，實際是起到直接作用于體內的藥物作用。林紅寧[2]等認為應該以藥品標準進行審批、生產、儲存及使用，在臨床應用時應該密切觀察不良反應，筆者也認為應當如此。

手術性粘連現象普遍存在于外科手術后，不僅給患者帶來了一定的軀體痛苦而且加重了患者的經濟負擔。研究表明，殼聚糖作為一種生物材料，具有止血、抗炎、抑制成纖維細胞生長等作用，是預防傷口粘連的理想材質[3]。羧氨基葡聚多糖鈉生物膠體液屬于殼聚糖類衍生物，為無色透明或微黃色澄清液體，常用于術后傷口沖洗，具有防止創面粘連，促進傷口愈合的作用[4]。我科從2018年4月份引進羧氨基酸葡聚多糖生物膠體液產品，使用期間曾有過零星結膜充血情況報告，但因例數較少并未引起關注，此次大規模不良癥狀出現推測與此批次邦爾泰中大分子量物質過多，應為大分子物質引起的過敏反應所致。湘雅醫院感染監控中心曾報道過13例普通外科及婦科腹腔鏡手術患者，術后出現結膜炎[5]。王本利等[6]報道青島市某醫院發生35例婦科手術患者出現急性結膜充血綜合征，經流行病學調查，最后證實不符合感染性疾病特點，但該文未能找出致病原因。建議可追蹤該批患者的病歷資料，分析是否與使用防粘連的同類產品有關，這樣或許會找出致病原因。

3 結語

手術使用藥物和醫療不良事件之間具有相關性，所以基層醫療機構的手術不良事件監控工作凸顯著不可替代的重要性[7]。我院不良事件上報系統較為完備，分類較細。在群體事件發生后能迅速進行上報，醫院組織以藥學部為主的專家對事件進行分析討論并積極指導手術室排查工作，最后取得較為圓滿的效果。但前期少數患者出現不良反應時未引起注意的情況應引起警示。