醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用規(guī)范管理對醫(yī)保支付效果的影響分析

孫姝玲

【摘 要】目的：分析醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用規(guī)范管理對醫(yī)保支付效果的影響。方法：將14家綜合性的公立醫(yī)院作為研究對象，對其實(shí)施《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》的具體情況展開調(diào)查和分析，然后整理有關(guān)數(shù)據(jù)，以為后續(xù)的研究提供數(shù)據(jù)支持。結(jié)果：14家醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理評價(jià)以及與醫(yī)保支付效果之間存在正比關(guān)系，9家醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理水平較高，5家醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理水平偏低，且支付效果存在一定的差異性（P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用管理的科學(xué)化與規(guī)范化，將直接影響醫(yī)保的支付效果，所以醫(yī)院應(yīng)努力做好醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)范管理工作。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)保;醫(yī)療費(fèi)用;規(guī)范管理;醫(yī)保支付;影響

【中圖分類號】R197.3【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）20--01

近年來，在社會經(jīng)濟(jì)的積極作用下，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)逐漸趨于完善，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)收入中所占比例日益增大，如果沒有對醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的支付情況進(jìn)行規(guī)范化管理，就會給醫(yī)院效益和發(fā)展帶來一定的影響[1]。因此，本文對醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用規(guī)范管理對醫(yī)保支付效果的影響進(jìn)行分析，旨在提高醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的管理水平與管理效果，保障管理的科學(xué)性與規(guī)范性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇14家醫(yī)院作為本次的研究對象進(jìn)行分析，研究時間為2018年6月至2019年4月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）14家醫(yī)院均為國家及政府聯(lián)合承辦的公立醫(yī)院;（2）均為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);（3）醫(yī)院知曉并同意本次的調(diào)查研究，并且高度配合各項(xiàng)工作。

1.2 方法

（1）“醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范”調(diào)查評價(jià)。首先，醫(yī)院協(xié)會要根據(jù)人員結(jié)構(gòu)成立醫(yī)院醫(yī)保管理工作小組或?qū)I(yè)委員會，工作內(nèi)容包括調(diào)查、統(tǒng)計(jì)14家醫(yī)院“醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范”的執(zhí)行情況，對產(chǎn)生的問題進(jìn)行分析，做好調(diào)查評價(jià)工作等;其次，通過問卷調(diào)查的方式開展調(diào)查評價(jià)工作，調(diào)查項(xiàng)目有醫(yī)院醫(yī)保的基礎(chǔ)管理、制度管理、流程管理和質(zhì)量管理、人員管理等，每項(xiàng)評價(jià)的分值為20分;最后，綜合問卷調(diào)查表中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，采用專門的計(jì)算方法對“醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)規(guī)范”調(diào)查評價(jià)得分進(jìn)行計(jì)算。

（2）醫(yī)保支付效果評價(jià)。醫(yī)保支付效果的高低與否，將直接反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用管理的規(guī)范性與合理性，所以不論是醫(yī)院醫(yī)保管理工作小組還是專業(yè)委員會，都應(yīng)高度重視醫(yī)保支付效果的評價(jià)工作，并以醫(yī)保支付效果指數(shù)來定量評價(jià)醫(yī)保支付效果。其中，在醫(yī)保支付效果指數(shù)為年度醫(yī)保支付費(fèi)用與參保人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用二者之間的比值，而年度醫(yī)保支付費(fèi)用=定額標(biāo)準(zhǔn)×結(jié)算人次，參保人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用=次均基本醫(yī)療費(fèi)用×結(jié)算人次，醫(yī)保支付效果指數(shù)越大，就表明支付效果越好，從而證實(shí)了醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用管理的規(guī)范性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究過程中生成的數(shù)據(jù)通過SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，若研究過程中各數(shù)據(jù)之間產(chǎn)生的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則以P<0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理與醫(yī)保支付效果的關(guān)系

詳細(xì)數(shù)據(jù)如下（表1）所示

2.2 醫(yī)保支付效果

通過統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)整合、醫(yī)保支付效果指數(shù)計(jì)算等手段得出，14家醫(yī)院中，9家醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理水平較高，5家醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用管理水平偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。為簡化研究過程，特以研究組表示醫(yī)療費(fèi)用管理水平較高的9家醫(yī)院，以對照組表示醫(yī)療費(fèi)用管理水平較低的5家醫(yī)院，詳細(xì)如下（表2）所示。

3 討論

3.1 醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理與支付效果的關(guān)系

自我國設(shè)立并實(shí)施醫(yī)保制度時，就將提高醫(yī)保管理內(nèi)涵建設(shè)與管理水平作為發(fā)展的最終目的，這樣不僅可以使醫(yī)保人員的看病難的問題得到解決，而且可以促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提升[2-3]。通過本次對14家綜合性公立醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理的具體情況的深入了解發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理與支付效果之間存在著正比關(guān)系，也就是說，醫(yī)院醫(yī)保規(guī)范化管理水平越高，支付效果越好，醫(yī)院越能夠?qū)崿F(xiàn)效益的提升和穩(wěn)定發(fā)展。

3.2 醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用管理中存在的缺陷

在本次研究中發(fā)現(xiàn)，14家醫(yī)院在開展醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用規(guī)范管理工作時，均存在著不同程度的問題，集中體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：第一，缺少完善的成本管理制度和規(guī)范化管理機(jī)制;第二，并未參考臨床診療規(guī)范與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用工作;第三，對存在問題或不合理的醫(yī)療費(fèi)用并未進(jìn)行深入的調(diào)查和追究;第四，醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用管理人員的綜合素質(zhì)不高。要想真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)范化管理，促進(jìn)支付效果的提升，需要醫(yī)院認(rèn)識到自身存在的不足，予以針對性的解決措施[4-6]。

綜上所述，醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)范化管理，不僅可以使支付效果得到提升，而且可以促進(jìn)醫(yī)院的長久發(fā)展，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益的最大化。因此，醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真履行《全國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范》中的要求，做好相關(guān)的管理工作，只有這樣才能夠使自身的發(fā)展與參保人的基本權(quán)益得到保障。

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