惡性腫瘤晚期疼痛的姑息治療

謝廣倫

姑息治療被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為腫瘤防治的四大重點(diǎn)工作之一。它的定義是：對(duì)經(jīng)治療無(wú)效的患者進(jìn)行積極全面的醫(yī)療照顧，對(duì)疼痛、其他癥狀、心理、精神和社會(huì)問(wèn)題的控制，其目的是使患者和家屬獲得最佳生存質(zhì)量。

惡性腫瘤晚期疼痛使患者身心處于極度痛苦之中，是導(dǎo)致患者要求安樂(lè)死的首要原因，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的重要課題。根據(jù)WHO公布的資料，晚期癌癥病人中約80%發(fā)生疼痛，其中30%為難以忍受的劇痛。因此，對(duì)惡性腫瘤晚期患者的姑息治療主要是控制疼痛。

癌痛的非藥物治療

心理治療

晚期癌癥病人存在負(fù)性心理，悲觀失望、情緒低落，有被遺棄感和失落感。因此，要加強(qiáng)心理治療和護(hù)理，對(duì)其進(jìn)行安撫，使其正視現(xiàn)實(shí)，珍惜有限的生命。社會(huì)需求也是臨終病人需求的一部分，諸如一些未盡的心愿、治療疾病的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題以及自己身后的事情等，對(duì)于這些需求，都要盡量給病人一個(gè)圓滿(mǎn)且切實(shí)可行的答復(fù)。

物理治療

按摩、熱敷、針灸、超聲波等方法均有助于緩解疼痛。韓氏穴位神經(jīng)刺激儀（HANS）能激活機(jī)體內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，釋放出3種嗎啡類(lèi)物質(zhì)（內(nèi)啡肽、腦啡肽、強(qiáng)啡肽），代替外源性嗎啡的功能，發(fā)揮全身性的鎮(zhèn)痛作用。此外，刺激疼痛部位的粗神經(jīng)纖維也可產(chǎn)生局部止痛效果。

部分癌痛患者在嚴(yán)格應(yīng)用三階梯藥物治療方案后仍有劇烈疼痛，或因有藥物禁忌證等原因，無(wú)法充分接受三階梯方案，稱(chēng)為頑固性癌痛。神經(jīng)阻滯療法為控制頑固性癌痛提供了一條極好的途徑。

硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)給予阿片類(lèi)藥物

小劑量阿片類(lèi)藥物脊髓給藥，有保持感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)功能的優(yōu)點(diǎn)，此法可在門(mén)診進(jìn)行。在插入永久性導(dǎo)管以前，先做脊髓阿片類(lèi)藥物的治療以評(píng)價(jià)有效性。之后置入導(dǎo)管并銜接病人的自控泵或緩釋泵，向?qū)Ч軆?nèi)注入嗎啡等藥物，可取得滿(mǎn)意迅速的鎮(zhèn)痛效果。技術(shù)的關(guān)鍵在于將導(dǎo)管經(jīng)皮下固定在體側(cè)，導(dǎo)管的外端選用肝素帽連接，以便給藥和避免感染。

神經(jīng)毀損性阻滯

這些神經(jīng)阻滯的治療最好在影像設(shè)備引導(dǎo)下進(jìn)行。1.周?chē)窠?jīng)毀損性阻滯：癌癥疼痛較局限，應(yīng)用藥物治療效果不佳時(shí)，使用不同濃度的乙醇或阿霉素溶液阻滯周?chē)窠?jīng)，或用射頻毀損神經(jīng)，常可獲得滿(mǎn)意的療效。2.硬膜外腔神經(jīng)毀損性阻滯：與末梢神經(jīng)阻滯相比，硬膜外腔阻滯可同時(shí)阻斷軀體和自主神經(jīng)，阻滯范圍較大且效果確切;與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相比則可避免腦膜刺激與脊髓或脊神經(jīng)損傷，但其效果不如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。3.蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)毀損性阻滯：此種方法控制癌痛效果確切，許多報(bào)道提出疼痛緩解時(shí)間為2周～3個(gè)月，少數(shù)患者可持續(xù)4個(gè)月～12個(gè)月。4.腹腔神經(jīng)叢毀損性阻滯：能很好地緩解腸源性惡性腫瘤引起的上腹痛和背部牽涉痛。這種方法最常用于胰腺癌。60%～85%的患者可獲得完全止痛;對(duì)遠(yuǎn)端食管、胃、肝、膽管、小腸、近端結(jié)腸、腎上腺和腎的腫瘤性疼痛也有效。此外，還有交感神經(jīng)節(jié)毀損性阻滯和腦垂體毀損性阻滯等。

藥物止痛治療

三階梯止痛治療

第一階梯——非阿片類(lèi)藥物。輕度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干擾的患者應(yīng)使用非阿片類(lèi)止痛藥。最常用的是非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）。NSAIDs包括阿司匹林、雙氯芬酸鈉、尼美舒利、塞來(lái)昔布等，對(duì)骨轉(zhuǎn)移性癌痛、骨膜受腫瘤機(jī)械性牽拉、肌肉或皮下等軟組織受壓或胸膜/腹膜受壓產(chǎn)生的疼痛有效。在運(yùn)用時(shí)應(yīng)熟知其不良反應(yīng)，包括血小板功能障礙、消化道潰瘍、腎臟損害等。不良反應(yīng)的發(fā)生與劑量密切相關(guān)，因此對(duì)于需要長(zhǎng)期止痛治療的患者，應(yīng)充分考慮使用NSAIDs的不良反應(yīng)、封頂效應(yīng)以及限制性用藥劑量等。不可盲目加量。如果疼痛緩解不理想，則及時(shí)進(jìn)入第二階梯。

第二階梯——弱阿片類(lèi)藥物。當(dāng)非阿片類(lèi)藥物不能滿(mǎn)意止痛、睡眠已受到干擾、食欲有所減退時(shí)，應(yīng)用弱阿片類(lèi)止痛藥。此類(lèi)藥物包括可待因、羥考酮等。在用藥上應(yīng)采取逐步向第二階梯過(guò)渡的原則，即在給予NSAIDs的同時(shí)，逐步給予弱阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。

第三階梯——強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。對(duì)非阿片類(lèi)與弱阿片類(lèi)藥反應(yīng)差的中度至重度癌痛選用強(qiáng)阿片類(lèi)止痛藥。用此類(lèi)藥后，大多數(shù)病人止痛滿(mǎn)意，但易產(chǎn)生藥物依賴(lài)性和耐藥性，重復(fù)用藥的效果逐漸降低，需要不斷增加劑量才能維持止痛作用。強(qiáng)阿片類(lèi)止痛藥的藥效有很大的個(gè)體差異，通常由小劑量開(kāi)始，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)增加到恰當(dāng)?shù)膭┝俊０⑵?lèi)藥物的鎮(zhèn)痛作用不具有上限，隨著劑量的增加，鎮(zhèn)痛效果也增強(qiáng)。

即釋嗎啡的用法：5～200毫克，每4小時(shí)口服1次。一般從5毫克開(kāi)始，個(gè)別的可從10毫克或更多一些開(kāi)始。如果首次用藥后，病人止痛良好且嗜睡，則第二次可減量，反之第二次可增加劑量或縮短服藥間隔。嗎啡控釋片可每12小時(shí)口服1次。

芬太尼緩釋透皮貼劑（多瑞吉）貼于皮膚后，首先在表皮層存儲(chǔ)，逐漸經(jīng)循環(huán)達(dá)到全身。貼后8小時(shí)～16小時(shí)出現(xiàn)最充分的效果，有效濃度一般可維持72小時(shí)。連續(xù)應(yīng)用15天后96.8%的患者可達(dá)中度以上緩解。其臨床效果滿(mǎn)意，且不良反應(yīng)較輕，病人有較好的警覺(jué)性和睡眠質(zhì)量。

強(qiáng)阿片類(lèi)藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)：1.及時(shí)應(yīng)用，用足劑量，經(jīng)常根據(jù)病情調(diào)整劑量。2.疼痛加劇時(shí)要增加單次藥物劑量，而不要增加給藥次數(shù)。3.接受即釋嗎啡治療者可于睡前將劑量加倍，以防痛醒。4.控釋片不可碾碎應(yīng)用。5.應(yīng)記錄疼痛強(qiáng)度及劑量調(diào)整過(guò)程。6.重視對(duì)藥物不良反應(yīng)的防治。

針對(duì)癌痛病人的全方位疼痛還可選用輔助藥物進(jìn)行治療。這種藥物本身不是止痛藥，但可輔助治療某種癌痛或不良反應(yīng)。1.類(lèi)固醇皮質(zhì)激素：可減輕癌癥病灶周?chē)M織的炎性水腫，從而減輕癌痛。在與NSAIDs合用時(shí)要注意不良反應(yīng)的疊加問(wèn)題。2.抗驚厥藥：對(duì)神經(jīng)損傷造成的撕裂痛、燒灼痛及化療藥外溢所致疼痛有效。常用的有卡馬西平和加巴噴丁。3.抗抑郁藥：能增強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛效果，或者有直接的鎮(zhèn)痛作用。可以改善心情、促進(jìn)睡眠，對(duì)神經(jīng)病理性疼痛效果較好。阿米替林初始劑量是25毫克，睡前服，每隔3天可逐漸加量，最高日限量為150毫克。4.NMDA受體（離子型谷氨酸受體的一個(gè)亞型）拮抗劑：抑制中樞興奮，提高嗎啡療效，對(duì)難治性神經(jīng)病理性疼痛也有效。

癌痛的藥物治療總原則

1.口服原則：口服不需要?jiǎng)e人的幫助，較方便、安全、經(jīng)濟(jì)。若患者有吞咽困難、嚴(yán)重嘔吐或胃腸道梗阻，可以選用芬太尼緩釋透皮貼劑或其他直腸栓劑等，必要時(shí)才選擇輸液泵連續(xù)皮下輸注給藥。2.階梯原則：對(duì)三階梯的規(guī)范化疼痛處理原則要像放療、化療及手術(shù)的常規(guī)一樣去嚴(yán)格執(zhí)行。3.按時(shí)原則：止痛藥應(yīng)有規(guī)律地按計(jì)劃間隔給予，而不是等患者要求時(shí)才給。下一次給藥應(yīng)在前一劑藥的效果消失之前，這樣可以保證疼痛連續(xù)緩解。突發(fā)劇痛者可臨時(shí)按需給予止痛藥。4.個(gè)體化原則：鎮(zhèn)痛藥用量因人而異，不同病人的有效止痛劑量有很大差別。對(duì)每一個(gè)個(gè)體具體選定符合該個(gè)體的劑量。合適的鎮(zhèn)痛藥劑量應(yīng)保證鎮(zhèn)痛效果能維持4小時(shí)以上且無(wú)明顯不良反應(yīng)。強(qiáng)阿片類(lèi)藥物劑量可不受限度地增加。5.細(xì)節(jié)原則：醫(yī)生必須詳細(xì)檢查并辨別是腫瘤本身引起的疼痛，還是其他治療引起的疼痛，抑或合并癥引起的疼痛等。另外，還要鑒別局部疼痛和牽涉痛等。這是選擇合理止痛措施的基礎(chǔ)。

疼痛原因治療

放療及化療

這是具有特異性鎮(zhèn)痛效果的良法，但不能單純?yōu)橹委熖弁炊鴽Q定放療或化療，而應(yīng)在減輕疼痛與不良反應(yīng)之間尋求平衡，以在明顯有利于病人的前提下采用為宜。

外科手術(shù)

這種方法能緩解腸梗阻、不穩(wěn)定的骨骼結(jié)構(gòu)和神經(jīng)受壓等所致的疼痛，但必須正確評(píng)價(jià)手術(shù)有利方面與危險(xiǎn)性以及估計(jì)的受益期限等。

治療并發(fā)癥

及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制感染，對(duì)骨轉(zhuǎn)移患者及時(shí)補(bǔ)鈣等。

惡性腫瘤晚期疼痛的控制是全社會(huì)的問(wèn)題，應(yīng)保障患者無(wú)痛的權(quán)利。在我國(guó)，許多惡性腫瘤晚期疼痛的患者并未能得到充分的止痛治療。臨床醫(yī)師應(yīng)義不容辭地提高知識(shí)水平和有關(guān)技能，使惡性腫瘤患者能體面且有尊嚴(yán)地走完人生的最后一程。