乳腺癌手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義探討

鄧博 姜越 王錚

術(shù)后實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃能使乳腺癌患者的腫瘤分期及腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況得到更好明確,并在臨床醫(yī)師為患者制定后續(xù)治療方案時(shí)提供一定參考,是乳腺癌根治術(shù)中較為重要的一項(xiàng)組成部分［1,2］。以往,臨床方面僅著重強(qiáng)調(diào)了行乳腺癌根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)對患者胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)的必要性,較少提及術(shù)中對患者ICBN 的保護(hù),進(jìn)而導(dǎo)致一些乳腺癌患者在手術(shù)結(jié)束后出現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺障礙、疼痛等癥,造成其生活質(zhì)量下降。有研究指出,乳腺癌手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)保留ICBN 能較好減少乳腺癌患者術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺異常情況的發(fā)生［3］。本研究回顧性分析了2017 年1 月～2019 年10 月在本院接受手術(shù)治療的52 例乳腺癌患者的臨床資料,旨在對乳腺癌手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)保留ICBN 的臨床意義展開分析與探討,研究過程及結(jié)果表述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月～2019 年10 月在本院接受手術(shù)治療的52 例乳腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示為乳腺癌者；②病情滿足乳腺癌根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)；③單側(cè)發(fā)病者；④TNM 分期為Ⅰ、Ⅱ期者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)伴有乳腺良性增生性病變、乳腺纖維腺瘤等乳腺良性疾病者；②肝、腎、心、肺功能不全者；③具有嚴(yán)重精神、認(rèn)知方面障礙者。根據(jù)術(shù)中是否切除ICBN 分為A 組(29 例)和B 組(23 例)。A 組患者均為女性,年齡29～64 歲,平均年齡(45.81±6.07)歲；TNM分期：Ⅰ期7 例、ⅡA 期13 例、ⅡB 期9 例；腫瘤病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌18 例、浸潤小葉癌8 例、黏液腺癌3 例。B 組患者均為女性,年齡28～63 歲,平均年齡(45.12±5.96)歲；TNM 分期：Ⅰ期5 例、ⅡA 期11 例、ⅡB 期7 例；腫瘤病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌15 例、浸潤小葉癌6 例、黏液腺癌2 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 乳腺癌根治術(shù)實(shí)施過程中取橫行梭形手術(shù)切口,分別向外側(cè)、內(nèi)側(cè)、下方、上方一定范圍游離皮瓣,游離過程中確保皮瓣厚度適當(dāng)。緊貼患者胸大肌筋膜,自胸大肌表面充分游離乳腺及乳腺后方的脂肪層,至腋窩處停止；將喙鎖胸筋膜剪開,使腋靜脈得到充分顯露并逐次清除其周圍的淋巴脂肪組織后,可見有一橫行條索狀物位于與腋靜脈下緣相距20 mm 左右位置,即ICBN。若患者不存在腋窩淋巴結(jié)腫大情況且ICBN 與周圍組織無緊密粘連,則對ICBN 予以保留,沿神經(jīng)走行,使之向上臂處骨骼化,然后行腋窩淋巴結(jié)清掃操作；若患者腋窩淋巴結(jié)有腫大表現(xiàn)或ICBN 與周圍組織粘連緊密,則一并切除ICBN 與之周圍的淋巴組織。此外,亦可采取沿胸壁自上至下的腋窩淋巴結(jié)清掃方法,此種情況下ICBN 常自第2 肋間隙胸骨外側(cè)緣后穿出并交叉于胸長神經(jīng),明確ICBN 位置后,由術(shù)者依據(jù)患者具體情況判斷是否對ICBN 予以保留。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者的手術(shù)情況、術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生情況和術(shù)后6 個(gè)月QOL 評分。①手術(shù)情況：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)量。②上臂內(nèi)側(cè)感覺異常：麻木、疼痛、蟻行感。③利用QOL 評估患者術(shù)后生活質(zhì)量,總 分60 分,＜20 分、21～30 分、31～40 分、41～50 分、51～60 分分別表示極差、差、一般、較好、良好,患者得分越高則說明其生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對比 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生情況對比術(shù)后1、3、6 個(gè)月,B 組患者術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率分別為17.39%(4/23)、13.04%(3/23)、8.70%(2/23),顯著低于A 組的72.41%(21/29)、58.62%(17/29)、58.62%(17/29),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況對比()

表1 兩組患者手術(shù)情況對比()

注：與A 組對比,aP＞0.05

表2 兩組患者術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生情況對比［n(%)］

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月QOL評分對比 術(shù)后6個(gè)月,A 組患者的QOL 評分為(31.92±5.13)分,B 組患者的QOL 評分為(42.13±6.25)分,B 組患者的QOL 評分高于A 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.4718,P=0.0000＜0.05)。

3 討論

乳腺根治術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)切除ICBN 不僅會(huì)使患者術(shù)后出現(xiàn)上臂感覺異常癥狀,也會(huì)在一定程度上增加其心理負(fù)擔(dān),降低其生活質(zhì)量。

現(xiàn)如今,我國廣大民眾的生活水平日益提升,其對于生活質(zhì)量的要求也越來越高,許多專家、學(xué)者及行業(yè)內(nèi)人士均愈加主張,在腫瘤患者手術(shù)過程中,應(yīng)盡量在不對患者術(shù)后復(fù)發(fā)、腫瘤切除情況產(chǎn)生影響的前提下,最大限度保留其正常功能［4］。

ICBN 是人體中對腋窩、上臂、側(cè)胸壁皮膚感覺進(jìn)行支配的感覺神經(jīng),一旦受損或離斷,則會(huì)導(dǎo)致上臂內(nèi)側(cè)感覺障礙的發(fā)生,如疼痛、麻木、蟻行感、燒灼感或痛覺、溫覺遲鈍等,許多與乳腺癌術(shù)中是否切除ICBN 相關(guān)的研究報(bào)道均指出,乳腺癌手術(shù)中損傷、切除ICBN 會(huì)在一定程度上對患者的肢體感覺功能產(chǎn)生影響,甚至導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生腋窩持續(xù)性疼痛、胸肌萎縮等后遺癥,對其機(jī)體恢復(fù)十分不利,且在乳腺癌手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃中保留ICBN 亦不會(huì)影響對患者腫瘤、淋巴結(jié)的清掃效果,具有相當(dāng)?shù)目尚行裕?-9］。

為更好明確乳腺癌手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)保留ICBN 的臨 床意義,本研究對2017 年1 月～2019 年10 月在本院接受手術(shù)治療的52 例乳腺癌患者的臨床資料展開了回顧性分析,結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1、3、6 個(gè) 月,B 組患者術(shù)后上臂內(nèi)側(cè)感覺異常發(fā)生率分別為17.39%(4/23)、13.04%(3/23)、8.70%(2/23),顯著低于A 組 的72.41%(21/29)、58.62%(17/29)、58.62%(17/29),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后6 個(gè)月,B 組患者的QOL評分為(42.13±6.25)分高于A 組的(31.92±5.13)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.4718,P=0.0000＜0.05)。張建良［10］的研究結(jié)果(術(shù)中ICBN 的保留與否對乳腺癌患者術(shù)后療效的影響)顯示,乳腺癌改良根治術(shù)中保留ICBN 患者術(shù)后6 個(gè)月時(shí)的感覺障礙發(fā)生率為9.52%,而乳腺癌改良術(shù)中切除ICBN 患者術(shù)后6 個(gè)月時(shí)的感覺障礙發(fā)生率則為80.95%,本次研究結(jié)果與之相符,在很大程度上說明了乳腺癌手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)保留ICBN 在降低乳腺癌患者術(shù)后感覺異樣發(fā)生幾率方面所起到的積極作用。

綜上所述,乳腺癌手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)為患者保留ICBN,能有效降低其術(shù)后發(fā)生上臂內(nèi)側(cè)感覺異常的幾率,并同時(shí)令患者的生活質(zhì)量得到更好改善。