基于團隊學習聯合糾錯式教學法在腰椎穿刺術教學中的應用探究

范清雨，劉璟潔，王虎清，杜 赟，任宏偉，高 震，張桂蓮，展淑琴，張 茹

（西安交通大學第二附屬醫院，陜西 西安 710004）

腰椎穿刺術是神經內科最常見的微創診療技術，對于疾病的診斷有重要價值，它有很強的實踐性與技巧性，是技能培訓及教學的重要內容。神經內科實習時間短，如何在短時間內讓學生具有熟練的腰穿技術是臨床教學的一項重要任務。目前，腰椎穿刺術教學多由帶教教師在仿真模型上進行講解，再由學生進行模擬訓練。這種教學模式雖然已經能很大程度上提高學生的臨床技能，但課堂互動較少，學生培訓時專注力不足，難以發現操作錯誤，技能要點記憶不深，亟待改進教學方法以提高教學質量。基于團隊的學習（Team-Based Iearning，TBI）是以團隊為基礎，通過學生之間的團隊協作來完成學習任務的方法[1]。糾錯式教學法[2]是指把“糾錯”貫穿教學全過程，在操作實踐中，及時指出團隊成員在操作過程中存在的問題，并展開討論、共同修改，直到學生掌握操作過程。既往研究表明[3-7]，TBI及糾錯式教學法可以增強學生的學習主動性和課堂專注力，因此，本研究在神經內科實習醫師的腰椎穿刺術教學中，采取TBI聯合糾錯式教學方法，以期提高腰椎穿刺術的教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年2月至11月在我院神經內科實習的西安交通大學醫學院2014級臨床醫學五年制66名學生為研究對象。

1.2 研究方法

采用隨機數字表法，將66名學生分為實驗組及對照組，每組 33 人。實驗組男生 14 例，女生 19 例；平均年齡（22．27±0．81）歲。對照組男生 15 例，女生 18 例；平均年齡（22．47±0．76）歲。兩組學生性別、年齡、入科前神經病學課程成績比較，無明顯差異（P＞0．05），具有可比性。本研究已取得學生的知情同意。

1.3 教學實施

1.3.1 實驗組 采用TBI聯合糾錯式教學法。采用“組間同質、組內異質”原則，將學生分為11個小組，每組3人。（1）課前準備階段：首先教師確定教學內容及學習目標，提前一周把學習內容發給學生，包括腰椎穿刺術教學視頻（操作過程、適應證、禁忌證、并發癥、臨床意義及注意事項）和教學PPT（學習目標、應掌握的主要問題），讓學生通過視頻、課本、文獻學習教學內容，提前做好充分準備。（2）操作討論階段：于我院模擬穿刺室進行，學生以組為單位，每次一人操作，邊操作邊講解操作過程，一人作為助手，另外一人進行糾錯評分，并填寫扣分理由。然后角色互換，每位實習生均操作一次。操作完畢進行小組討論，指出每位學生操作中存在的問題，并互相提問、討論。最后教師解答學生提出的疑難問題，指出學生操作中存在的問題及失誤。（3）科內實習階段：3周實習期間，每位實習生在帶教教師的指導下完成一次以患者為對象的腰椎穿刺操作，操作完成后進行小組討論，指出操作中存在的問題及注意事項。

1.3.2 對照組 采用傳統教學模式，帶教教師在課堂講授腰椎穿刺術的適應證、禁忌證、注意事項、并發癥、臨床意義，演示腰椎穿刺術操作過程，邊操作邊講解。再組織學生分組練習，教師指導及糾錯。最后教師解答學生提出的疑難問題，指出學生操作中存在的問題及失誤。科內實習階段的教學同實驗組。

1.4 教學效果評價

1.4.1 理論和技能操作考核 實習結束時，對兩組進行理論和技能操作考核。理論測試包括腰椎穿刺術理論、操作要點、注意事項、檢查指標及意義等，滿分100分。操作考核以我院制訂的腰椎穿刺術臨床技能評分量表為標準，以百分制計。

1.4.2 問卷調查 實習結束時，采用自擬問卷以不記名方式調查了解實習生對各自所接受教學模式的反饋評價。問卷內容包括教學方法滿意、調動學習主動性和積極性、提高學習效率、提高自主學習能力、促進知識掌握和應用、提高操作實踐能力、提高溝通表達能力、提高分析及解決問題能力、提高團隊協作能力。要求學生用1～5分回答，1分=非常不同意，2分=不同意，3分=一般，4分=基本同意，5分=非常同意。得分越高，滿意度越高[4]。

1.5 統計學方法

應用SPSS 19．0進行統計分析。對數據資料采取正態性分布檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生考核成績比較

結果顯示，實驗組腰椎穿刺理論及技能操作成績均高于對照組（P＜0．05），見表 1。

表1 兩組學生考核成績比較（±s，分）

表1 兩組學生考核成績比較（±s，分）

組別 理論成績91.58±6.04 85.83±7.55 5.156 0.020實驗組對照組t P技能操作成績92.39±5.88 84.53±8.21 5.568 0.021

2.2 兩組學生問卷調查結果比較

本調查共發放問卷66份，回收有效問卷66份，有效問卷回收率100%。調查結果顯示，實驗組學生對教學方法滿意、調動學習主動性和積極性、提高學習效率、提高自主學習能力、促進知識掌握和應用、提高操作實踐能力、提高溝通表達能力、提高分析及解決問題能力、提高團隊協作能力的評分均高于對照組（P＜0．05），見表 2。

表2 兩組學生問卷調查結果比較（±s，分）

表2 兩組學生問卷調查結果比較（±s，分）

t P教學方法滿意調動學習主動性和積極性提高學習效率提高自主學習能力促進知識掌握和應用提高操作實踐能力提高溝通表達能力提高分析及解決問題能力提高團隊協作能力條目 實驗組4.15±1.05 4.07±1.18 3.71±1.03 4.08±1.32 3.89±1.21 4.35±1.45 4.01±1.53 3.89±0.95 4.23±1.31對照組3.26±0.89 3.19±1.03 3.04±0.89 2.99±0.95 3.23±1.09 3.21±1.04 2.88±0.91 3.11±1.01 3.01±0.75 11.09 11.16 7.81 13.90 4.81 9.31 13.03 6.08 15.13 0.001 0.001 0.009 0.000 0.027 0.004 0.000 0.017 0.000

3 討論

3.1 傳統腰椎穿刺術教學方法學習效率低，亟待改革

腰椎穿刺術是神經內科基本技能之一，在臨床四大穿刺術中，腰椎穿刺術普遍被認為是最難的一項。傳統的培訓方法是教師講解理論知識，進行操作演示，繼而學生練習，最后教師總結。在以往教學中發現，學生在觀摩教師操作時覺得簡單，但真正操作起來卻失誤較多，在其他組員練習時未仔細觀摩并積極思考，缺少主動性及團隊合作，導致學習效率不高。教師無法顧及每位學生，不能及時糾正學生操作中的錯誤，課堂時間利用率低。學生練習時無法及時獲知操作過程中的錯誤并加以糾正，容易形成錯誤的操作習慣。因此，傳統教學模式亟待改革。

3.2 TBL聯合糾錯式教學法可提高學生腰椎穿刺理論及技能操作水平

TBI由美國Oklahoma大學Iarry Michaelsen等于2002年正式提出，是通過學習者之間的團隊協作來完成學習任務的方法。其教學理念是以團隊為基礎，以學生為中心，以小組討論為主要形式，學生通過主動學習、共同探討、相互協作來解決問題[5]，是對現有的多種教學模式的補充和完善。相對于傳統授課，TBI更能激發學生追求知識的熱情，提高其學習主動性，培養其思維和協作能力[6]。以識別錯誤、糾正錯誤為主線設計的糾錯式教學法，核心理念是發現問題（識別錯誤）和解決問題（解決錯誤）[7]。以學生為主體，讓學生積極主動尋找錯誤、不解和不足之處，發現問題，通過討論解決問題，可以充分調動學生的積極性和主動性，活躍課堂氣氛，提高發現并解決問題的能力。

本研究中，實驗組腰椎穿刺理論及技能操作考核成績均優于對照組（P＜0．05），證實TBI聯合糾錯式教學法在腰椎穿刺術培訓中應用效果明顯，可以提高實習生理論及技能操作水平。

“教師示教—學生模擬練習”的傳統技能教學模式，學生課前預習動力不足。TBI提倡主動預習，帶教教師提前將腰椎穿刺教學視頻及PPT資料發給學生，學生通過觀看視頻和課本、查閱文獻后，對腰椎穿刺理論知識有所掌握。在腰椎穿刺培訓中，學生在初次操作中總會出現各種操作上的錯誤，使用糾錯式教學法，避免了學生自認為已經掌握操作而出現操作積極性不高、課堂氣氛冷場等問題。一個實習生操作時，負責糾錯的學生記錄存在的問題和遺漏之處，能夠促使學生以認真的態度專注于同學的操作和講解過程，認真觀察和分析，仔細尋找錯誤，將同學的操作、自己的操作與評分標準進行比對，通過不斷找錯糾錯，逐步提高操作熟練度及準確度，同時提高了課堂注意力及學習自覺性和能動性，提高了教學效果。小組討論是TBI方法的主要形式，糾錯后的小組討論階段，小組成員之間互相指出操作中存在的問題，通過討論解決問題，同時進一步討論腰椎穿刺術的適應證、禁忌證、注意事項、臨床意義等，不斷強化，進一步鞏固了理論知識及技能操作要點。

3.3 TBL聯合糾錯式教學法可提升教學滿意度

本次研究結果表明，學生對TBI聯合糾錯式教學法總體滿意度較高。TBI聯合糾錯式教學法的優勢在于能激發學生學習的興趣和主動性，在教學過程中讓學生當主角，引導他們主動參與，互相糾錯，展開討論，在討論中得出正確結論，在實踐中運用所學理論知識思考和探尋解決問題的方法，充分發揮了學生學習的主動性、積極性及互動性，激發了學習興趣，營造了輕松活躍的學習氛圍，提高了學習效率。

將TBI和糾錯式教學法有機結合起來，實現了教學效果的優勢互補。學生能積極參與教學過程，教學方法由“填鴨式”轉變為主動協作式，學生由被動學習轉變為主動學習，提前學習教學內容，再與其他學生合作，應用所學內容解決問題，增強了教學效果[8]。每個學生都參與糾錯及討論，學生認真觀察和分析問題，注意力高度集中，主動提出解決問題的方法，強化要點，大大提高了學習效率。兩種方法結合教學氣氛活躍，能夠更好地吸引實習生的注意力，增加了實習生之間的互動及溝通，學習氛圍更融洽，調動了實習生的學習興趣，使他們樂于思考，鍛煉了溝通表達和協作能力，形成了互幫共進的團隊合作關系，為其今后更好地適應臨床工作奠定了良好基礎。