外科醫師病歷書寫中治療相關記錄缺陷的分析

倪 俊

（中國人民解放軍海軍第九〇五醫院，上海 200052）

書寫完整規范的病歷是培養外科醫師臨床思維能力的重要方法，是提高外科醫師業務水平的重要途徑，也是外科住院醫師規范化培訓質量評估的重要內容[1]。病歷中治療相關記錄應體現治療的整體性、層次性、連續性、安全性和合理性。手術是外科患者最主要的治療方式，隨著手術技術和手術條件的進步，復雜、高風險的手術明顯增多。這對外科醫師病歷質量也提出了更高要求。本研究對某院外科醫師病歷中治療相關記錄進行了專項檢查，分析缺陷原因并提出改進建議，以提高外科醫師病歷書寫質量和業務水平。

1 資料與方法

1.1 研究資料

隨機抽取某院2018年1月—12月100份外科手術病歷。

1.2 研究方法

以原衛生部《病歷書寫基本規范》為標準，按照上海市病歷質量管理質控中心制定的《上海地區病歷質量考核評價標準考核表》，對病歷治療相關記錄質量進行檢查。檢查項目包括：（1）入院后治療計劃；（2）主要疾病的手術治療、圍術期處理、非手術治療、告知；（3）既往疾病、入院后新發生或新發現的疾病和異常所見的治療；（4）抗菌藥物治療；（5）出院后隨訪、康復及治療計劃等住院期間的治療相關記錄。分析缺陷原因并提出改進建議。

2 結果

2.1 缺陷類目構成

100份外科病歷中出現治療相關記錄缺陷共212個（見表1）。

表1 治療相關記錄缺陷

2.2 主要缺陷

圍術期治療相關記錄缺陷有：未能結合患者基礎疾病、年齡、入院后異常檢查結果等情況，準確評估手術風險、分析手術利弊；對手術治療的可能并發癥意外及防范措施記錄不全面；替代方案缺乏針對性，籠統寫成藥物治療、等待觀察、保守療法，未提供全面的替代方案，未告知替代方案的利弊；術中情況告知不詳細；未分析術后病情變化原因、記錄治療依據；對術后輔助化療等特殊治療的告知記錄不詳細等。

非手術治療相關記錄缺陷有：對營養支持、術后康復、腫瘤放化療及免疫治療等非手術治療的記錄，存在少記或漏記現象，有的缺少具體治療方案。對既往疾病、入院后新發生或新發現的疾病和異常所見的治療記錄簡單，有的甚至漏記。抗菌藥物治療記錄缺陷有：未能說明預防性抗菌藥物的使用指征，未記錄經驗性選用抗菌藥物理由，未書寫更換抗菌藥物的原因，未評估抗菌藥物療效等。

入院后治療計劃記錄書寫缺陷主要是治療計劃籠統，未能按病歷書寫規范提出具體檢查及治療措施。出院小結中治療相關記錄缺陷有：未書寫出院帶藥的用法用量，對腫瘤患者后繼續治療方案記錄不詳細，未告知預防疝復發、預防瘢痕增生等疾病預防措施。

3 討論

3.1 缺陷原因

3.1.1 外科醫師學術準備不充分 優秀的外科醫師應具有充分的學術準備，有正確的臨床治療思維，掌握病歷書寫基本規范，掌握疾病治療規范，熟悉專業指南和共識。如果缺乏良好的治療思維訓練，不遵守整體性和統一性原則，未能處理好各種治療方法之間的關系，或不遵守預防為主、個體化治療等原則，就會出現治療相關記錄缺陷。外科醫師未能全面掌握疾病治療規范、專業指南和共識，也是出現缺陷的原因。檢查發現，有的外科醫師在書寫多發傷患者病歷時，能準確書寫本專業治療相關記錄，但在涉及其他專業治療相關記錄部分易出現缺陷；在書寫腫瘤患者病歷時，能準確書寫手術治療相關記錄，但在涉及化療或免疫治療相關記錄部分易出現缺陷。

3.1.2 外科醫師職業素質不全面 醫師的職責是救死扶傷，保障人民生命健康。職業素質的高低決定著其能否成為一名德才兼備的醫師，能否更好地服務患者[2]。由于傳統教學模式缺陷、繼續教育培訓不全面、市場經濟的沖擊等原因，有的外科醫師缺乏敬業意識、法律意識、安全意識、服務意識[3]。本次檢查發現，有的外科醫師缺乏敬業意識，在醫療工作繁忙時，為完成病歷書寫任務隨意復制病歷，或套用病歷模板而不認真修改；有的滿足于病歷的真實、及時、完整，不注重病歷的內涵質量；有的缺乏法律意識，對現行法律法規不熟悉，未能在病歷中體現規章制度的落實，如不按照《侵權責任法》的規定認真書寫知情同意書；有的缺乏安全意識，對患者的圍術期管理安全、抗菌藥物使用安全不重視，相關記錄不規范；有的缺乏服務意識，出院小結書寫簡單，體現不出治療的連續性，也不利于患者的后續治療。這些缺陷嚴重影響病歷質量，體現不出外科醫師專業水平，還存在醫療糾紛、訴訟的隱患[4]。

3.1.3 科室病歷環節質控不及時 科室病歷環節質控屬于事前質控，可及時發現并干預缺陷的發生[5]。科室醫務人員病歷質量意識淡漠，對病歷質量管理重視不夠、要求不高是導致缺陷發生的重要原因。雖然醫院建立了病歷檢查制度，病歷經過了各級質控和審核簽名，但有的上級醫師、科室病案質控員在簽審病歷時，把關不嚴，僅隨意簽名了事，未對病歷的內涵質量進行認真檢查，導致病歷存在記錄缺陷。

3.2 改進建議

3.2.1 完善外科醫師的學術準備 正確的臨床思維是科學臨床治療決策的前提。年輕外科醫師大多未經過正規的臨床思維訓練，包括治療思維在內的臨床思維要納入醫師培訓中[6]。通過閱讀臨床思維的專業書籍，接受臨床思維基本原則和方法的培訓，可使臨床醫師盡快養成正確的思維方式，保證病歷書寫的內涵質量。病歷書寫技能培訓是醫師培訓的重要內容[1]。上級醫師要承擔病歷書寫帶教任務，特別要講解專科病歷書寫要點。書寫病歷也是訓練臨床思維的一種手段[7]，上級醫師審查治療相關病歷的過程，也是分析臨床診療記錄、傳授理論知識的過程。通過系統化疾病治療過程的主觀思維，使外科醫師學習掌握疾病治療的過程，進一步進行歸納總結[8]。外科醫師除了要全面掌握疾病診療規范外，還應熟悉專業指南和共識。通過閱讀專業書籍、雜志，參加會議培訓等，不斷獲得新知識。

3.2.2 優化外科醫師的職業素質 職業素質的培養是醫院文化建設的重要組成部分，要將人文醫療、醫德規范等作為外科醫師繼續教育內容[9]。通過教育和培訓，提高外科醫師的敬業意識、法律意識、安全意識、服務意識。外科醫師應充分認識到病歷規范化書寫的重要性，認真書寫病歷，保證病案的內涵質量，使病歷不僅反映診斷、治療、護理質量，還反映各項法律法規、規章制度的落實。

3.2.3 強化科室病歷的環節質控 對運行中的病案加強監控，可有效降低病案中的錯誤發生率。上級醫師應及時審閱病歷，督促下級醫師及時修改缺陷，提高病歷的內涵質量[10]。科室病案質控員定期審核即將被歸檔的病歷，將發現的問題反饋給各級醫師，并限期修改。通過加強環節質控，構建全方位的病歷質控體系，可及時干預缺陷的產生，提高外科醫師病歷書寫質量[11]。