CBI教學法在耳鼻咽喉科學臨床見習教學中的應用

李娟娟，楊可可，殷 勇，邱曉霞

（南通大學附屬醫院，江蘇 南通 226001）

耳鼻咽喉科學是一門專業性極強的學科，其涵蓋了耳、鼻、咽、喉及相關頭頸領域等多個學科，其復雜的腔洞型解剖學結構增加了耳鼻咽喉科學臨床見習教學的難度[1-3]。課程內容煩瑣深奧、晦澀難懂和過于注重書本知識傳授的傳統教學模式，對醫學生難以形成感性認識，課堂教學效果不佳。現在的醫學本科院校大多采用“3+2”模式，南通大學醫學院就是其中之一，即學生大四開始到醫院見習。對于大四見習生而言，已經具備一定的醫學基礎理論知識，重點需要放在增加學生的感性認識，培養學習興趣和臨床思維能力等方面。目前應用較為廣泛的CBI教學模式（Case-Based Iearning，CBI）有大量文獻表明其可以顯著提高見習教學效果[4]，因此，我院在2018年開始在耳鼻咽喉科見習教學中引入CBI教學法，并且獲得了較好的教學效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通大學醫學院臨床醫學本科兩個班見習生（67人），采用隨機數字表法分為觀察組（34人）和對照組（33人），觀察組采用CBI教學法，對照組采用傳統教學法，由同一位具有豐富教學與臨床經驗的帶教教師完成所有教學過程。所有參與教學研究的學生均是自愿參與，并簽署了知情同意書。學生性別、年齡、過往成績比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組教學法 采用傳統教學法，即教師在示教室將相關教材內容用PPT展示并仔細講解，然后指導學生以小組為單位進行病史采集、體格檢查和收集資料，接著組織各小組進行討論，由小組代表匯總疑難問題，最終由教師答疑解惑。

1.2.2 觀察組教學法 采用CBI教學法，教師從精心編寫的病例庫中挑選符合該階段教學內容及計劃的病例，將病例資料和相關問題提前發給學生，督促學生查閱相關資料解決問題。授課時，教師圍繞病例問題介紹相關概念及臨床診斷思路，補充講解該病例涉及疾病的解剖、生理、病理、病理生理等重點知識，最后教師指導學生查閱國內外相關前沿文獻并與病例進行結合學習。以“喉癌”為例，選取病例：患者，男性，65歲，有吸煙史（20支/天）三十余年，因聲音嘶啞6個月來醫院就診，門診間接喉鏡檢查發現左側聲帶前端暗紅色菜花樣新生物，表面粗糙不平，左側聲帶活動欠佳，右側聲帶運動正常，閉合時存在裂隙，雙側頸部淋巴結未捫及，胸片未見異常，腹部B超未見異常。提出問題：（1）該患者可能存在的疾病？（2）診斷依據是什么？（3）如需明確診斷還需要做哪些檢查？課堂教學時圍繞喉部的解剖及生理特點進行講解，例如，嗓音是如何形成的？影響嗓音的因素有哪些？為什么會出現聲音嘶啞？人類的語音是由聲帶振動產生的，喉是發音器官，發音時聲帶向中線移動閉合，肺內呼出的氣流沖擊聲帶而產生基音。之后通過口腔、鼻腔、咽喉腔的共鳴，形成每個人特有的嗓音。聲帶有異常就會導致閉合振動異常，出現嘶啞的嗓音。結合喉癌的病因，患者為有三十余年吸煙史的65歲老年男性，聲音嘶啞，根據UICC（國際抗癌聯盟）診斷標準，單側聲帶有新生物，未累及前聯合及對側，單側運動正常或受限，未固定，沒有淋巴結轉移和遠處轉移，該患者的診斷為聲門型喉癌（T2N0M0）。為什么臨床上聲門型喉癌預后較好？喉的分區以聲帶為界分聲門上區、聲門區、聲門下區，根據原發腫瘤的部位不同，喉癌也相應分為聲門上型、聲門型、聲門下型，因為聲音的產生有賴于雙側聲帶的閉合振動，臨床上聲門型喉癌患者早期即可出現聲音嘶啞的癥狀，從而拉響了警報，引起了患者重視，聲門型喉癌能早期發現，得以早期治療，所以預后較好。其他類型的喉癌因部位比較隱匿，導致出現不適癥狀的時間往往較遲，因此預后差于聲門型喉癌。診斷依據即典型病史、臨床表現、影像學檢查及病理學檢查。除常規檢查外，還需要行喉部CT及電子纖維喉鏡檢查進一步明確腫瘤侵犯喉部情況，并可行頸部B超或CT進一步明確頸部有無淋巴結轉移情況。然后組織學生結合實際住院患者進行病史采集、臨床問診和體格檢查，進一步提高對喉癌的認知。最后結合病例和國內外最新相關文獻，給學生講授喉癌的前沿診斷和治療技術以及喉癌患者的隨訪資料，了解喉癌患者發音方式的改變和生存質量，從而使學生對喉癌的認知更進一層。這種層層遞進的教學方式使原本枯燥的課本知識融入精彩有趣的病例分析中，不僅可以加深對醫學基礎知識的理解，還可以更好地培養學生的學習興趣和臨床思維能力。

1.3 教學效果觀察

教學結束后，對兩組學生進行筆試考核及教學效果問卷調查。兩組學生考試試卷、評分標準均相同，采用百分制；問卷調查采用不記名方式。

1.4 統計學方法

所有數據應用SPSS 20．0軟件進行統計分析，對計量資料采用（±s）表示，進行隨機區組設計的方差分析檢驗，計數資料以百分率表示并進行χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生筆試考核成績比較

調查顯示，觀察組病例分析考核成績、理論考核成績及綜合評定均優于對照組（P＜0．05），見表 1。

表1 兩組學生筆試考核成績比較（±s，分）

表1 兩組學生筆試考核成績比較（±s，分）

注：與對照組相比，*P＜0．05

綜合評定88.494±2.69*81.508±3.14組別 病例分析考核成績87.33±2.65*80.56±3.87觀察組對照組理論考核成績89.67±3.69*82.14±3.84

2.2 兩組學生問卷調查結果比較

觀察組教學效果評價問卷各項滿意度均高于對照組（P＜0．05），見表 2。

表2 兩組學生問卷調查結果比較[n（%）]

3 討論

耳鼻咽喉科學是一門研究聽覺、平衡、嗅覺諸感官與呼吸、吞咽、發音、語言諸運動器官的解剖、生理和疾病現象的一門科學。其解剖學多系“孔洞”且較深在，看不見摸不著，學生難以形成感性認識，需要較強的邏輯思維及空間想象力去理解，容易使學生望而生畏，因此需要引導學生加深理解。而見習是本科生踏入臨床實踐的第一步，因此在耳鼻咽喉科學臨床教學中見習教學顯得尤為重要[5]。

3.1 良好的教學策略可以顯著提高教學效果

有效教學是學校教學活動的基本追求，是教學研究和實踐的永恒話題。有效教學包括教師有效地“教”與學生有效地“學”。有效地“教”是指能夠促進學生高效率學習；有效地“學”是指能夠在課堂上高效投入學習活動，形成學習能力，培養臨床思維能力。教學的主體是學生，而醫學生投入有效學習活動需要教師引導，激發學習積極性和主動性。學生高效率學習離不開教師有效地“教”，教師有效地“教”就要采用良好的教學策略。良好的教學策略在教學過程中往往可以起到事半功倍的效果，教師教得輕松，學生學得愉快，才能實現教學雙贏。

3.2 CBL教學法有助于學生有效學習，實現有效教學

CBI教學是一種非常好的教學策略，這種教學方法近年來應用比較廣泛，它是一種以實際案例為引導的教學方式，以學生為主體，以教師為主導，使學生和教師同時進入課堂案例創設的情景中，有一種身臨其境的感受。這種教學方式改變了以往傳統教學中教師單純傳授知識的角色，轉變為學生學習的促進者、引領者，教師由單純的教學管理者轉變為學生學習的參與者。CBI教學能活躍課堂氛圍，提高學生學習興趣，增強學生與教師的互動交流，并且能夠更好地培養學生的臨床思維和應變能力[6-7]。學生在醫院見習，可以利用醫院具備豐富多樣的臨床病例的優勢開展CBI教學，讓學生在單位時間內學到更多知識。本次研究結果表明，觀察組病例分析考核成績、理論考核成績及綜合評定均優于對照組（P＜0．05），這提示CBI教學法在耳鼻咽喉科學臨床見習教學中應用收到了良好的效果，與其他文獻報道結果一致。

3.3 CBL教學法仍需不斷探索和改進

雖然CBI教學法有很多優勢，但是在實際應用過程中也存在一些問題：（1）選擇合適的案例需要教師深入研究和巧妙構思設計，并高度關注見習學生的學習實際，這些都使教師的工作量增加，對于身兼兩職的臨床一線帶教醫生來說無疑增加了工作量和工作難度。（2）學生習慣了傳統教學法，需要一定時間接受新的教學方法，這給全面推廣CBI教學增加了難度。如何更好地應用CBI教學法，使其在耳鼻咽喉科學臨床見習教學中發揮更好的作用，仍需不斷探索和改進。

綜上所述，新時代的臨床見習教學不應該再墨守成規，應該充分開發和利用身邊的潛在資源，使臨床見習教學更加生動有效。CBI教學法與傳統教學法相比更能提高教學效果，提高學生學習興趣，激發學生學習熱情，不僅鍛煉了學生的臨床思維能力，而且使學生對復雜難懂的耳鼻咽喉科學解剖生理知識印象更為深刻，理解更加透徹，為以后的臨床實習奠定了堅實的基礎。CBI是一種良好的教學方式，值得在臨床見習教學中推廣應用。