基于中醫助理執業醫師資格考試的高專中醫學類專業畢業考試改革實踐探究

吳紅玲，雷家駿

（湖南中醫藥高等專科學校，湖南 株洲 412012）

隨著社會發展以及人們對健康需求的日益提高，社會對中醫人才的培養提出了更高要求[1]。如何根據國家職業教育特點，培養適應我國健康產業發展需要、中西醫理論功底扎實、臨床技能突出，能勝任基層中醫臨床醫療工作的高素質應用型人才，是高專中醫學教育研究的新課題。中醫學是一門實踐性非常強的學科，對基層常見病、多發病的臨床診療是高專中醫學類專業學生的專業核心能力，取得中醫助理執業醫師資格證是其職業準入標準。因此，高專中醫學類專業的人才培養必須以取得中醫助理執業醫師資格證為導向，以臨床崗位勝任力為培養目標[2]。畢業考核作為醫學生在校的終結性考試和最后出口關，是對專業人才培養質量的檢測與評估[3]，考核的重點應是學生的專業核心能力和綜合素養。因此，畢業考試必須與職業準入標準對接，考核模式與國家中醫助理執業醫師資格考試對接。為此，我校從2017年開始對中醫學類專業（中醫學、中醫骨傷學、針灸推拿學）的畢業考試進行改革，模擬國家中醫助理執業醫師資格考試中的實踐技能考試形式，采用臨床多站點技能考核方式組織考試，經過幾年實踐與不斷調整優化，形成較為成熟的運行模式，并取得了較好的效果。據湖南省衛健委有關部門統計，近幾年我校中醫學類專業畢業生全國中醫助理執業醫師資格考試通過率均在60%以上，遠遠超過全國平均水平，現將改革后的考核方式介紹如下。

1 考核對象

我校每年中醫學類專業（中醫學、中醫骨傷學、針灸推拿學）全體應屆畢業生，學生已完成兩年校內學習和10個月的臨床實習。

2 考核方法

2.1 學生分組

將學生按學號隨機均分為6個批次，每半天考試1個批次學生，3天內完成考試。

2.2 考站

根據中醫學類專業人才培養目標要求，結合國家中醫助理執業醫師資格考試，設定3個考站18個考場，每站6個考場，實行封閉管理。考場內設雙通道，已考考生與未考考生分道進出，以確保考生換站通暢及考試內容保密。每個考場設兩個評委，見表1。學生按抽簽順序依次完成3個考站的考核內容。

表1 考站設置與分布

2.3 考核組織

成立畢業考核領導小組，由系部主任任考核組長，考核組成員由系部“雙師型”專業教師與附屬醫院、教學醫院的教師組成。考核前制訂具體的考核方案，由具有本地區中醫助理執業醫師資格考試考官資格的教師對所有考核組成員進行考試培訓，統一評分要求與評分標準。系辦考務人員編制每位學生的考試進程表，學生按照考試時間進入相應考站參加考試，學管辦教師組織引導學生候考與進入考場。

2.4 考核用物準備

第一站采用標準化理論考場，每個考場30人；第二站采用電子標準化模擬人（心肺腹檢查）、模型設備（心肺復蘇，外傷科的搬運、消毒、縫合等）、學生標準化病人（針灸、推拿操作等）以及其他相關用物；第三站采用實物（X片、心電圖、實驗室檢查結果）、圖片（舌苔圖譜）等相關用物進行考試。

3 題庫構建

（1）組建題庫編寫團隊。團隊成員由學校教師和附屬醫院及教學醫院的臨床教師共同組成，所有成員都是“雙師型”教師，都有擔任本地區中醫助理執業醫師資格考試考官的經歷，熟悉本專業人才培養目標和中醫助理執業醫師資格考試流程，從而保證了命題的難易度和針對性。（2）首先通過調研、訪談等形式，分析研究上年度國家中醫助理執業醫師資格考試實踐技能考試大綱和題型，制訂符合高專中醫學類專業特點的三站式畢業考試方案。（3）分析研究我校中醫學類各專業人才培養目標、教學標準、課程標準，梳理中醫學類專業畢業生應具備的臨床核心能力和基本技能，構建基層醫療機構崗位所需要的中醫臨床核心能力指標體系和操作技能項目。（4）根據中醫臨床核心能力指標體系和操作技能項目，將各課程學習內容整合為若干個綜合考核點，并以中醫助理執業醫師資格考試題型和評分標準為模板，構建三站式畢業綜合考試試題庫和評分標準。（5）每套試卷由三部分構成，即三站式考核，每站具體的考核內容見表2，目前共計180套試卷，每批次考試30套試卷。

表2 考試題型與答題要求

4 考核結果與分析

我校自2014—2016年已經完成高專中醫學類3個專業共計1 739名畢業生的考試改革，其中2014級562人，2015級551人，2016級626人，各年級畢業生考試平均成績與及格率見表3。

從表3可以看出，我校中醫學類專業學生的畢業考試平均成績與及格率均逐年提升。經方差分析表明，相同專業不同年級畢業考試平均成績、及格率之間的差異都具有統計學意義（P＜0．05）。其可能的原因有：一是體現了畢業考試的導向作用，教師的“教”和學生的“學”越來越重視中醫臨床思維能力和臨床操作技能的培養，注重實習和實訓課程教學；二是學生已經熟悉了三站式考核的流程與題型，能從容面對考試。因此多站點畢業考試不但提高了學生成績，而且避免了大量學生補考現象。

表3 2014—2016級中醫學類專業學生畢業考試成績統計

從整體考核結果來看，絕大部分畢業生能適應此項考試改革，基本掌握了本專業的基本理論、基本知識、基本技能。但從各站成績分析來看，第一站病案分析題的得分率最高，而第三站的第三、四題得分率較低，反映學生西醫相關知識掌握不夠扎實。從各專業答題情況來看，中醫學專業學生在第一站和第三站第一題得分率高于其他兩個專業，中醫骨傷學專業學生在第二站第四題得分率高于其他兩個專業，針灸推拿專業學生在第二站第一題和第三站第二題得分率高于其他兩個專業，這反映不同專業學生因專業學習的側重點不同而導致學習偏科，提示在今后的教學中應針對不同專業學生的偏科知識給予強化。另外，所有學生對于人文關懷重視不夠，體現在操作過程中缺乏與標準化病人的有效溝通交流，操作前沒有自我介紹和說明相關操作過程；學生心理素質欠佳，表現為操作時高度緊張，甚至因手顫抖而無法準確完成相關操作，提示今后的教學應加強學生人際溝通能力和心理素質訓練。

我校中醫學類專業在未進行畢業考試改革前均采取理論綜合筆試，這種“一張試卷（只考理論）定乾坤”的畢業考試，不僅考核形式單一，考核知識面狹窄，考核內容也是重知識、輕能力，且考試通過率低，給學生帶來了較大的考試壓力，也給教務管理部門帶來了較大的補考工作量。通過調查學校教務系統數據顯示，我校2013級中醫學類專業畢業生共計511人，其畢業考試及格率僅為85．5%，而2014—2016級學生畢業考試及格率分別為 89．0%、92．6%、96．5%，具體見表 4。

表4 2013—2016級中醫學類專業學生畢業考試及格率比較

經統計分析顯示，2013—2016級中醫學類專業學生畢業考試及格率之間的差異有統計學意義（P＜0．001），進一步兩兩比較顯示：2013級畢業生的及格率與其他3個年級畢業生的及格率之間的差異也均有統計學意義（P＜0．05）。由此可見，這種傳統的應試教育考試模式，不僅不能公平公正、全面客觀地評價學生的學業水平和臨床能力，反而會引導學生在學習過程中重知識、輕技能，重理論、輕實踐，重筆試、輕操作，導致“高分低能”現象，培養出來的學生缺乏臨床思維能力、分析問題和解決問題能力，不利于學生畢業后中醫助理執業醫師資格考試的通過，也為其進入工作崗位后獨立承擔醫療工作帶來很多隱患。

5 體會與反思

5.1 加強對學生的考前培訓

由于三站式考核與平時課程考核的模式不完全一致，考試內容為專業核心能力和基本技能操作，其綜合性強，且時間緊，特別是第二、三站考試學生單獨面對兩個考官，容易出現心理緊張，導致操作或答辯出現失誤。為保證考試通過率，組織了80課時的考前培訓，編寫了培訓資料，包括技能操作視頻資料。培訓的目的主要是讓學生熟悉考試流程、題型和評分標準，掌握答題要求與要領，并通過反復模擬考試，讓學生減少因考試緊張慌亂而導致的失誤。從近幾年考試成績統計可以看出，學生考試平均成績和通過率逐年提高。

5.2 注重課程教學同步改革

通過對考站成績的評估和分析，可以準確有效地發現學生在各考站以及臨床能力方面存在的不足[4]，從而針對性進行課程教學改革。分析近幾年的畢業考試成績發現，學生在第一站得分率較高，而第二站丟分較多，尤其是診斷學技能操作項目上丟分率較高。這可能與患者自我保護意識增強，學生在臨床診療過程中動手機會減少等因素有關，提示應加強臨床課程實訓教學。為此對課程教學進行同步改革，一方面將課程教學與畢業考試對接，將中醫助理執業醫師資格考試內容融入日常教學中，在課程實訓考核中融入三站式考試內容；另一方面，在臨床課教學中增加實訓課教學比例，編寫《臨床技能實訓指導》，改善實訓教學條件，增加仿真綜合訓練項目，改革課程考試評價方式，提高實訓成績占比。通過課程改革，提高了畢業考試通過率，同時也為我校畢業生通過中醫助理執業醫師資格考試和提升崗位工作能力奠定了基礎。

5.3 將畢業考試與湖南省專業技能抽查考核對接

專業技能抽查考核是由湖南省教育廳組織的、針對湖南省所有高職高專院校畢業生所開展的一項教學改革措施，于每年10月組織開展。抽查考核采用分校抽查方式，抽考對象為學校當年的實習生，通過隨機抽簽來確定參考專業和學生，每位學生按試題要求獨立完成測試，考評專家由省教育廳從省級專業技能抽查考核專家庫中隨機抽取。技能抽查考核的目的是加強技能應用型人才的培養，這與我校中醫學類專業人才培養目標、畢業考試改革目標殊途同歸。為此將中醫學類專業畢業考試改革與專業技能抽查考核對接，采取同一考核模式和題庫，采用同一考核標準與要求，既可提高師生對兩項考試的重視程度，又可減輕學生的考試壓力，同時還能節約考試成本。

5.4 建立OSCE考試智能化管理平臺

隨著高專擴招，我校中醫學類專業學生人數越來越多，每年完成學生OSCE畢業考試的工作量越來越大，這種人工操作的考試管理方式不僅工作任務繁重，還不利于現場實時監控和考后追溯。為此我校擬建立OSCE考試中心，采用OSCE考試智能管理平臺，實現智能化排考、實時叫號、電子評分、實時現場監控等功能，并可實現直播、錄播、回放、點評等考后追溯功能，為三站式中醫臨床技能考核提供便捷高效的管理工具，使考試更加科學、規范和輕松。