人工全膝關節置換術后老年患者深靜脈血栓形成的相關因素分析

趙彥欣，閆俊萍，王彩星，樊 杰

（1.山西中醫藥大學，山西晉中030619； 2.山西省中西醫結合醫院，山西太原030013）

在老齡化速度越來越快的今天，患有類風濕性關節炎、膝關節骨性關節炎的老年患者急劇增多。人工全膝關節置換術（Total knee arthroplasty，TKA）的出現讓越來越多患有關節疾病的患者看到了康復的希望，因其臨床效果和安全性良好，能夠極大地改善患者的生活質量而成為很多關節疾病患者的選擇［1-2］。

人工全膝關節置換術呈現逐年增長的趨勢［3］，但隨之而來的并發癥——深靜脈血栓成為臨床上的一大困擾。深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內非正常凝結，進而引起的靜脈回流障礙性疾病［4］，是TKA術后常見的并發癥之一，常發生于下肢［5］。由于其發病隱匿常會導致病情耽誤，嚴重者可出現股青腫，影響患者的生活質量，而血栓一旦脫落，還可引起致命性的肺動脈栓塞。因此，預防和早期發現深靜脈血栓是人工全膝關節置換術后的重要內容，故需了解DVT的危險因素以便有針對性地采取預防措施。

本研究回顧性分析了2013年1月-2018年12月在我院行單側人工全膝關節置換術并于術后預防性給予抗凝藥物的老年患者212例，通過Logistic多元回歸分析，探討老年患者人工全膝關節置換術后發生DVT的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2013年1月-2018年12月在我院行單側人工全膝關節置換術并于術后預防性給予抗凝藥物的老年患者212例。男99例，女113例；年齡60～83歲，平均（70.3±5.8）歲；術前診斷為膝關節骨性關節炎85例，類風濕性關節炎114例，其他13例。收集并分析兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質量指數（BMI）、吸煙史、飲酒史、基礎疾病（合并糖尿病、高血壓和高血脂）、術前血漿D-二聚體、手術時間、手術部位、麻醉方式、術中出血量、術中輸血以及術后臥床時間等。

1.1.2 納入標準 ①首次行單側人工全膝關節置換術；②年齡≥60歲；③術前未采取預防下肢DVT的措施，如使用間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪或抗凝藥物等；④術前行血漿D-二聚體檢測和雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查未發現有下肢DVT；⑤術后遵醫囑行規律藥物預防至術后7 d以上；⑥未同期進行其他手術，且半年內未進行過其他手術；⑦術后7 d進行了雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查；⑧臨床資料完整。

1.1.3 排除標準 ①術前凝血功能異常、有靜脈血栓病史或家族史；②合并有嚴重心肺肝腎功能不全、腦血管疾病、惡性腫瘤或重癥感染者；③無法控制的高血壓（收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞110 mmHg）；④既往有血管外科手術史；⑤有抗凝治療禁忌證。

1.2 方 法

1.2.1 圍手術期處理 所有患者均由同一組醫師施行單側人工全膝關節置換術，采用相同的手術入路和骨水泥假體，術中規范使用止血帶。術后常規皮下注射低分子肝素；指導患者進行早期功能鍛煉，如踝關節背伸、跖屈活動等，適當抬高患肢，促進血液回流；并根據患者的具體情況鼓勵其早期下床活動。術后若有DVT的臨床表現或懷疑有下肢DVT，立即行雙下肢彩色多普勒超聲檢查和血漿D-二聚體測定，若無上述情況則于術后7 d行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，根據其是否發生DVT分為DVT組和非DVT組。DVT組的患者及時請血管外科會診，進行相關治療。

1.2.2 DVT的診斷 在臨床工作中，DVT的診斷主要依靠患者的癥狀體征及相關的輔助檢查手段［4］。DVT的主要臨床表現為患肢疼痛、腫脹、周徑增粗、皮溫升高等。其次，血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，可出現腓腸肌僵直，部分出現典型Homans征（即直腿伸踝實驗：患肢伸直，足被動背屈時，引起小腿后側肌群疼痛，為陽性）和Neuhof征（即腓腸肌壓迫實驗：壓迫小腿后側肌群，引起局部疼痛，為陽性）陽性，嚴重時可出現股白腫甚至股青腫。輔助檢查主要包括實驗室檢查和影像學檢查，其中，最常用的實驗室檢查為血漿D-二聚體測定，最常用的影像學檢查為彩色多普勒超聲檢查，因其敏感性和準確性較高而作為DVT診斷的首選方法。由于下肢深靜脈血栓形成常發病隱匿，有時為無癥狀的下肢深靜脈血栓形成，因此，所有患者均需以彩色多普勒超聲檢查結果為依據，從而判斷是否出現了下肢深靜脈血栓［6］。

1.3 統計學方法

本研究采用SPSS 23.0統計軟件建立數據庫。正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示；計數資料用率（%）表示，非等級計數資料組間比較采用卡方檢驗，或Fisher確切概率法。對單因素分析后差異有統計學意義的指標進行多因素Logistic回歸分析，探討老年患者TKA術后發生下肢DVT的獨立危險因素。按照α=0.05的檢驗水準，若P＜0.05，則差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年患者TKA術后DVT的發生情況

212例行單側人工全膝關節置換術的老年患者中，有29例患者術后發生下肢DVT，DVT發生率為13.7%。29例發生下肢DVT的患者均為小腿肌間靜脈血栓，其中，僅6例（20.7%）患者有臨床癥狀，主要表現為小腿疼痛、腫脹，Homans征和Neuhof征陽性。由于發現及時，經規范抗凝治療后均痊愈出院，所有患者均未出現肺動脈栓塞。

2.2 老年患者TKA術后發生DVT的單因素分析

根據術后是否發生DVT將患者分為DVT組（29例）和非DVT組（183例）。單因素分析結果顯示：BMI、吸煙史、合并糖尿病、術前血漿D-二聚體水平、手術時間、手術部位和麻醉方式是老年患者TKA術后發生DVT的相關因素（P＜0.05）。結果見表1。

表1 老年人工全膝關節置換術后發生DVT的單因素分析 （例）

2.3 老年患者TKA術后發生DVT的多因素Lo-gistic回歸分析

將上述單因素分析后差異有統計學意義的指標作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，是否發生DVT為因變量，各自變量按照表2進行賦值。多因素分析結果顯示：BMI＞25.0 kg/m2、合并糖尿病、術前血漿D-二聚體＞0.545 mg/L和全身麻醉為老年患者TKA術后發生DVT的獨立危險因素（P＜0.05）。結果見表 3。

表2 各因素賦值情況

表3 老年患者TKA術后發生DVT的多因素分析

3 討論

DVT是TKA術后常見且嚴重的并發癥之一。目前，醫學界公認的DVT形成的主要原因是靜脈壁損傷、靜脈血流緩慢和血液高凝狀態。TKA患者作為DVT發生的極高危人群［5］，其DVT的預防受到了越來越多臨床醫務人員的重視。本研究中老年患者TKA術后DVT的發生率為13.7%。其中，大多數患者（79.3%）無明顯臨床癥狀，迫切說明了明確DVT危險因素，篩選DVT高危人群的重要性。Logistic回歸分析結果顯示，BMI＞25.0 kg/m2、合并糖尿病、術前血漿D-二聚體＞0.545 mg/L和全身麻醉是老年TKA患者術后發生DVT的獨立危險因素。

本研究中BMI＞25.0 kg/m2是老年TKA患者術后發生DVT的獨立危險因素，與張永春等［7］系統評價的結果一致。更有研究進一步表明，雖然BMI是TKA術后DVT的高危因素，但DVT的發生率并不會隨著BMI的增長而增長，即并不是越肥胖發生DVT的風險越高［8］。而關于肥胖會增加患者DVT發生風險的機制目前尚不明確，可能與肥胖患者靜脈血流緩慢有關，需進一步研究證實。

多因素分析結果顯示，糖尿病是老年患者TKA術后發生DVT的獨立危險因素，與尹向輝等［9］的研究結果一致。可能與高血糖會損傷血管內皮，誘導體內各種炎癥介質釋放，進一步激活凝血系統有關［10］。更有研究表明，糖尿病病程≥10年的患者發生DVT的風險是病程＜10年患者的1.93倍［11］，因此，TKA術后下肢DVT的發生率可能會隨著糖尿病病程的增加而增加。

由于DVT具有隱匿性導致其很難在早期被發現，如果讓所有患者在沒有DVT的癥狀時進行彩色多普勒超聲檢查，將會給患者增加不必要的醫療支出，并造成醫療資源的浪費。因此，尋找一種可以早期預測或診斷DVT的生物標志物成為目前研究的熱點。其中，D-二聚體因其對血栓的發生具有高度敏感性而被作為診斷DVT的排除指標［12］。但由于 D-二聚體的特異性較低［4］，加之老年患者的D-二聚體水平普遍較高［13］，D-二聚體的常規臨界值0.5 mg/L是否同樣適用于老年患者還有待商榷。對此，國外學者提出對于年齡在50歲以上的患者，可使用經過年齡調整的D-二聚體臨界值，即年齡×10 μg/L［14］。我國學者也對D-二聚體在診斷老年患者DVT的臨界值方面進行了研究，提出臨界值為0.545 mg/L時，可提高其診斷DVT的特異性［13］。因此，本研究中術前血漿D-二聚體的臨界值設定為0.545 mg/L。本研究結果顯示，術前血漿D-二聚體升高是老年患者TKA術后發生DVT的獨立危險因素，且術前血漿D-二聚體＞0.545 mg/L的患者發生DVT的風險是D-二聚體≤0.545 mg/L患者的4.387倍。D-二聚體升高說明機體處于高凝狀態或纖維蛋白溶解亢進［15］，雖然并不能說明一定有血栓形成，但可提示患者有發生DVT的危險，需重點關注此類患者。

目前，TKA的麻醉方式主要有全身麻醉和硬膜外麻醉，而不同的麻醉方式會對患者的凝血功能產生不同的影響［16］。硬膜外麻醉可增加下肢血液供應，降低血液黏滯性，改善血液的高凝狀態［17］。而全身麻醉期間發生的血管擴張會導致靜脈淤滯，靜脈容量增加，靜脈回流減少，故全身麻醉更易導致DVT的發生。因此，對于行TKA的老年患者，建議首選對患者凝血功能影響較小的硬膜外麻醉，以減少下肢 DVT 的發生［18］。

另外，本研究中有吸煙史、手術時間＞2 h和手術部位為左側雖不是DVT的獨立危險因素，但也會增加術后DVT形成的風險，因此，仍然建議對有吸煙史、手術時間超過2 h以及進行左側TKA手術的患者進行相關預防，保證患者圍手術期的安全。

綜上所述，BMI＞25.0 kg/m2、合并糖尿病、術前血漿D-二聚體＞0.545 mg/L和全身麻醉是老年患者TKA術后發生DVT的獨立危險因素。臨床上應加強術前輔助檢查與評估，篩選出DVT的高危人群，并及時采取有針對性的預防措施以降低老年TKA患者DVT的發生率。