平樂正骨手法復位后3D打印支具外固定治療橈骨遠端骨折療效分析

張文明，鄧紅敏，楊 波，周獻偉，劉林云

（1.河南省洛陽正骨醫院，河南鄭州471002； 2.江西省新余市中醫院，江西新余338025）

橈骨遠端骨折是骨科臨床非常常見的一種骨折病，常見于中老年患者［1］，由于其橈骨遠端松質骨豐富，且是跌倒患者著力部位，因此骨折率非常高。骨折遠端常常呈現背傾、橈偏的特點，傳統患者采用小夾板固定或石膏外固定，愈合率非常高［2］，但是常常出現固定效果部分丟失，即掌屈尺偏角度減小的現象［3］。隨著3D打印技術的發展，我們嘗試在應用平樂正骨手法復位后利用數字化3D打印患者前臂外固定支具來提高固定的穩定性，和傳統小夾板外固定進行療效對比，比較兩組患者的骨折愈合效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2018年12月-2019年12月在我院門診和住院治療診斷為橈骨遠端骨折的80例患者，隨機分為兩組，兩組各有患者40例，均為自愿選擇外固定方式。采用平樂正骨手法復位+小夾板外固定組（對照組）40例，男15例，女25例，年齡55～82 歲，平均年齡（70.36±4.12）歲；AO 分型：A3型17例，B2型8例，B3型7例，C1型5例，C2型3例；致傷原因：跌倒36例，交通事故4例。平樂正骨手法復位+3D打印支具外固定（試驗組）40例，男17例，女23例，年齡57～81歲，平均年齡（68.43±4.32） 歲；AO 分型：A3型 19例，B2型 6例，B3型9例，C1型4例，C2型2例；致傷原因：跌倒34例，交通意外5例，墜落傷1例。試驗組和對照組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：明確診斷為橈骨遠端骨折；無開放傷口；臨床研究經過醫院倫理委員會審批通過，患者自愿選擇治療方案并簽署知情同意書。排除標準：病理性骨折，嚴重心腦血管疾病不能耐受手法復位術；開放性骨折；有神經、血管損傷需要切開修復的患者；不能配合治療的患者，如精神病患者。

1.3 診斷標準

有明確的外傷病史；其癥狀表現為患者腕部骨折部位疼痛、腫脹、畸形，骨折部位活動受限，觸之有骨擦感；影像學明確骨折的AO分型。

1.4 方法

兩組患者均在局麻下行平樂正骨手法復位術［4］：取利多卡因2 mL，用20 mL生理鹽水稀釋后適量注射入骨折端處，3 min后患者仰臥于手術床上。對于伸直型采用牽引、托提、掌屈、尺偏、內旋五聯復位法：患者肘部屈曲90°，前臂由術者和助手牽引，一助手雙手固定前臂中段，術者雙手拇指緊緊壓于患者橈骨遠端背側，四指提托近端掌側，均勻用力牽引2～3 min后術者感覺骨折端重疊移位牽引開后，迅速掌屈尺偏，拇指下壓遠端，四指托提近端，內旋腕部。五聯手法要持久有力均勻穩妥，避免反復復位。屈曲型骨折：復位手法相反。伸肘、前臂旋后、牽引、托提、背屈、尺偏、外旋。對于不穩定骨折塊難以復位時，在斷端基本復位基礎上術者左手前后按壓骨折斷端，右手左右推擠游離骨塊捋順軟組織。要求盡可能恢復橈骨長度、掌傾角與尺偏角。透視骨折復位后在患者自愿的基礎上隨機分為兩組，對照組小夾板固定采用四條繃帶固定。試驗組進行手持式三維掃描儀掃描提取體表數據，3D打印支具并固定，水腫消散期可以通過拉緊3D打印支具交界處螺絲避免支具松動，防止骨折端固定失效。術后前臂中立位掛于胸前，定期拍片監測骨折端固定情況，4周后拆除小夾板和3D打印支具，行功能鍛煉，分別于8周、12周后觀察前臂旋轉功能情況，指導腕關節功能鍛煉。

1.5 觀察指標

①觀察試驗組和對照組患者骨折固定情況并記錄愈合時間，X線片測量8周時的掌傾角和尺偏角。②觀察兩組患者的前臂旋轉功能。③腕關節功能改善情況采用Mcbridge腕關節功能評分進行評價，滿分 100 分，優：≥90 分，良：80～89 分，可：60～79分，差：＜60分，優良率（%）=優（%）+良（%）。

1.6 統計學方法

所有數據輸入SPSS18.0統計軟件來做統計分析，對計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；對計數資料采用構成比或率表示，卡方檢驗對多組率進行比較，將0.05定為統計學檢驗水準，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者骨折端的愈合時間及8周時掌傾角、尺偏角比較

兩組患者骨折端愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），均為 8周左右；8周時對照組患者的掌傾角和尺偏角均小于試驗組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結果見表1。

表1 兩組患者骨折愈合時間及8周時掌傾角、尺偏角比較（±s）

表1 兩組患者骨折愈合時間及8周時掌傾角、尺偏角比較（±s）

組別 例數 愈合時間（周） 掌傾角（°） 尺偏角（°）對照組 40 8.70±1.29 9.50±1.57 19.6±1.73試驗組 40 8.37±1.27 12.43±2.53 21.53±2.42 t值 1.007 5.398 5.053 P值 0.318 0.000 0.001

2.2 兩組患者前臂旋轉功能比較

兩組患者骨折8周和12周后前臂旋轉功能均有大幅改善，試驗組旋前旋后功能改善明顯好于對照組（P＜0.05）。結果見表2。

表2 兩組患者前臂旋轉功能比較 （°，±s）

表2 兩組患者前臂旋轉功能比較 （°，±s）

組別 例數 8周 12周旋前角度 旋后角度 旋前角度 旋后角度對照組 40 47.47±6.11 45.30±3.06 63.43±3.29 65.33±3.90試驗組 40 53.47±4.50 51.23±2.49 73.30±4.88 73.00±3.71 t值 -4.329 -8.235 -9.186 -7.809 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者腕關節功能比較

試驗組患者骨折12周后實驗組患者的Mcbridge腕關節功能評分優良率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=16.729）。結果見表3。

表3 骨折12周后兩組患者腕關節功能比較 ［例（%）］

3 討論

遠端骨折是臨床最常見的前臂骨折，其復位固定對于日后的功能恢復相當重要。中醫手法正骨是治療該病的特長，平樂正骨經過二百余年的實踐和創新，成為我國中醫骨傷科最大的學術流派，是國家非物質文化遺產。平樂正骨講究整體辨證、筋骨并重、內外兼治三種治則和治傷手法、固定方法、藥物治療、康復鍛煉四種治法。平樂正骨五聯手法屬于治傷手法的一種，具有良好的復位作用，而外固定的效果直接影響復位的維持。

上圖，患者A，男，42歲，手法復位+3D打印外固定復位前、后X線片；下圖，患者B，女，63歲，手法復位+小夾板外固定復位前、后X線片

外固定是治療橈骨遠端骨折的關鍵環節，該類型骨折長期以來一直采用小夾板或石膏夾板外固定，取得良好效果，但同時其透氣性、舒適性差以及固定穩定性欠佳在愈合中后期逐漸暴露出來。隨著現代科技的不斷進步，3D打印技術的出現，使得更加符合人體解剖的外固定支具得以實現個性化定制［5］，個性化支具與患者骨折部位的匹配性良好，具有較高的貼合度，其鏤空的設計及其材料的進步，使得其透氣性、輕便性、美觀性越來越受到患者的青睞。特別是對腫脹消退后外固定失效引起的骨折端復位丟失起到較好的預防作用。骨折在手法復位1周后局部腫脹開始消退，夾板的固定就容易松動，骨折時按上臂體型固定的小夾板開始出現與皮膚不貼合，導致骨折端錯位甚至畸形愈合發生；同時小夾板固定松緊度難以把控，初始階段容易造成皮膚壞死，后期力學性能在繃帶松動后大幅減退。

橈骨掌傾角是指腕關節側位X片上橈骨遠端關節面掌、背側最遠點連線與橈骨長軸垂直線的夾角，其正常值在10～15°之間。如大于20°，提示預后較差。尺偏角是指在腕關節正位片上，橈骨縱軸線的垂線與橈骨遠端尺橈側最遠點的連線之間的夾角，正常范圍約21°～25°，超出此范圍提示腕關節脫位或者骨折畸形。掌傾角和尺偏角是判斷橈骨遠端骨折復位是否良好的重要參考［6］，本次研究結果顯示小夾板組在8周后掌傾角和尺偏角均小于3D打印組（P＜0.05），說明在骨折復位后1周腫脹消退后，石膏夾板的外固定出現松動。因患者多為門診患者，松動時間不明，雖然給予繃帶重新加固，但是4周時骨痂已初步形成，骨折復位丟失已然發生。骨折錯位越大，畸形愈合越明顯，導致后期前臂旋轉功能也出現差異。本研究顯示在骨折后8周、12周隨訪，發現3D打印支具組的前臂旋前旋后功能均明顯好于小夾板組（P＜0.05），差異具有統計學意義。而同樣，12周時腕關節功能的優良率兩組患者比較差異也具有統計學意義，3D打印組明顯優于小夾板組（P＜0.05）。

綜上，3D打印支具較傳統小夾板外固定在維持骨折端復位上可以做到精準、持久，在前臂和腕關節功能改善上具有明顯優勢。中醫正骨技術和現代科技完美結合，揚長避短，為其他部位骨折外固定提供了借鑒。本課題樣本量少，更加準確的研究結果還需要今后大樣本量病例研究的支持。