早期康復方案在呼吸內科有創機械通氣患者的應用效果

柳香梅 陳英秀 賴桂逸

【摘要】 目的：探討早期康復方案對呼吸內科機械通氣患者應用效果的影響。方法：選取本院2017年4月-2019年3月入住呼吸內科使用有創機械通氣的患者97例。其中2017年4月-2018年3月的52例為對照組，采取常規護理;2018年4月-2019年3月的45例為試驗組，采取早期康復方案護理，包括評估、床上主動和被動活動、床邊站立行走、營養支持等措施。分析兩組安全性、依從性、并發癥發生情況、恢復情況。結果：試驗組在康復活動過程中突發病情變化發生率和對照組比較差異無統計學意義（P>0.05），兩組治療過程中均無脫管和跌倒等意外事件發生。試驗組依從率95.56%，對照組為61.54%，試驗組依從率高于對照組（P<0.05）;試驗組呼吸機相關肺炎（VAP）、下肢深靜脈血栓（DVT）發生率均低于對照組（P<0.05）;試驗組機械通氣時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）。結論：實施早期康復方案，可顯著降低呼吸內科有創機械通氣患者的并發癥發生率，縮短其機械通氣時間及住院時間，患者依從性、安全性較好，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 早期康復 有創機械通氣 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.070 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）25-0-03

[Abstract] Objective： To explore the effect of early rehabilitation programs on the application of invasive mechanical ventilation in patients with respiratory medicine. Method： A total of 97 patients who were admitted to the Department of Respiratory Medicine and used invasive mechanical ventilation in our hospital from April 2017 to March 2019 were selected as the subjects. Fifty-two cases from April 2017 to March 2018 were received routine nursing care as the control group. From April 2018 to March 2019， 45 patients were treated with early rehabilitation program as the experimental group， including assessment， active and passive activities in bed， bedside standing and walking， nutritional support and other measures. Safety and compliance， occurrence of complications， and recovery of the two groups were analyzed. Result： The incidence of sudden illness changes during rehabilitation activities was compared between the two groups， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. There were no accidents such as tube falling off and tumble in the two groups during treatment. The compliance rate of the experimental group was 95.56%， and that of the control group was 61.54%. The compliance rate of the experimental group was higher than that of the control group （P<0.05）. The incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP） and lower limb deep vein thrombosis （DVT） were lower than those of the control group （P<0.05）. The mechanical ventilation time and hospitalization time of the experimental group were shorter than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： The implementation of early rehabilitation program can significantly reduce the incidence of complications and shorten the mechanical ventilation time and hospitalization time of patients with mechanical ventilation in respiratory medicine. The patients compliance and safety are better， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Early rehabilitation Invasive mechanical ventilation Nursing

First-authors address： Sanming Second Hospital， Yongan 366000， China

機械通氣（mechanical ventilation，MV）是運用器械通過人工氣道（經鼻或口氣管插管、氣管切開）使患者恢復有效通氣并改善氧合的治療方法[1]。有創機械通氣過程通常為了保障患者生命體征的穩定及預防非計劃性拔管，使患者常常處于臥床、約束或者鎮靜狀態，也因此容易產生呼吸機相關肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）、深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）等并發癥，延長機械通氣及住院時間[2]。早期康復方案分為多個階段模式開展，具有針對性、循序漸進性等優勢，本研究就早期康復方案對呼吸內科機械通氣患者應用效果進行觀察，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年4月-2019年3月入住呼吸內科使用有創機械通氣的患者97例。納入標準：入住呼吸科行有創機械通氣治療，通氣時間>48 h，且生命體征正常。排除標準：（1）年齡<18歲;（2）原有其他疾病無法進行肢體主動及被動活動;（3）認知障礙或精神疾患無法配合;（4）生命體征不穩定;（5）肺癌晚期或其他終末期患者。其中2017年4月-2018年3月的52例作為對照組，采取常規護理;2018年4月-2019年3月的45例作為試驗組，采取早期康復方案護理。對照組：男40例，女12例;年齡46～89歲，平均（65.21±9.65）歲。試驗組：男36例，女9例;年齡45～92歲，平均（65.73±11.04）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本課題研究受試者或其家屬均同意參加并簽訂知情同意書，且經過醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組實施常規護理：主要包括患者日常生活照料，并加強環境護理，保持室內溫濕度適宜;同時對患者開展針對性的健康教育，使其能夠了解自身疾病，提高配合度。試驗組實施早期康復方案，具體內容如下。

1.2.1 組建早期康復方案管理小組 管理小組成員包括呼吸內科醫生、呼吸內科護士、康復治療師、營養師。為了確保早期康復方案能順利落實，制定早期康復方案相關管理制度、工作職責及應急處置預案。呼吸內科醫生主要參與對有創機械通氣患者早期康復活動前的病情評估以及解決在早期康復活動過程中患者突發情況的處理;護士制定有創機械通氣早期康復方案，對有創機械通氣的患者進行全面評估，根據評估結果實施早期康復方案及患者活動過程中的病情觀察與監測。

1.2.2 制定早期康復方案 根據循證最佳證據并結合科室實際情況，制訂有創機械通氣早期康復方案[3]。第一階段為機械通氣后1～2 d，主要為床上被動運動，包括良肢位的擺放，每2小時協助患者翻身拍背一次，膝關節、腕關節、踝關節被動運送，3次/d，每次至少5 min;第二階段為機械通氣后2～3 d，主要為床上主動活動，包括雙手捏球、雙足踢球、雙手抱球上下抬舉運動，2次/d，每次至少20 min;第三階段為機械通氣后3～4 d，主要是床上或床邊主動活動，由康復治療師協助或指導護士實施，運用彈性管道做擴胸運動，3次/d，20 min/次;第四階段為機械通氣后4～6 d，主要為在床邊站立或行走，由醫生、護士、康復治療師共同完成，2次/d，15 min/次，護士根據患者機械通氣的天數或者病情進行不同階段的康復活動。營養支持方案由營養師根據患者的病情制定，護士給予配合執行，且貫穿整個康復過程。

1.2.3 實施早期康復方案 實施早期康復方案前進行人員培訓，由醫生負責培訓病情的觀察及緊急意外的處理;康復治療師和護士長負責培訓康復方案的實施過程;營養師講解營養支持的要求，培訓后進行考核，合格后方可參與有創機械通氣早期康復方案的實施。實施過程主要是護士執行，康復治療師每周1～2次的現場指導，護士實施前要再次評估患者病情，實施過程中要密切觀察患者心率、血壓、血氧飽和度、呼吸、呼吸機參數、Richmond躁動-鎮靜評分及管道固定情況，根據循證最佳證據出現以下情況要終止活動：心率>130次/min或<40次/min，休息時心率下降20%以上，心臟節律不規整;收縮壓>180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平均動脈壓>110 mm Hg或<65 mm Hg;SpO2<88%;呼吸頻率<5次/min或>40次/min;呼吸機參數為氧濃度>60%;PEEP>10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），控制通氣模式;Richmond躁動-鎮靜評分<-3分[3]。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組安全性和依從性。安全性以康復活動過程中突發病情變化、脫管和跌倒等意外事件評價;依從性分為完全依從、部分依從、不依從三個指標，根據患者是否可以配合進行康復活動及鍛煉進行評價，其中完全依從80～100分、部分依從60～79分、不依從得分<60分。依從性=（完全依從+部分依從）/總例數×100%。（2）比較兩組呼吸機相關肺炎（VAP）、下肢深靜脈血栓（DVT）等并發癥發生情況。（3）比較兩組恢復情況，包括機械通氣時間、住院時間。

1.4 統計學處理

所有數據均采用SPSS 20.0統計軟件進行分析。計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，符合正態分布且方差齊的計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者安全性及依從性比較

試驗組在康復活動過程中突發病情變化1例，發生率為2.22%;對照組突發病情變化1例，發生率為1.92%;兩組比較差異無統計學意義（字2=0.011，P=0.918）。兩組治療過程均無脫管和跌倒等意外事件。試驗組依從43例，不依從2例，依從率95.56%（43/45），對照組依從32例，不依從20例，依從率61.54%（32/52），兩組比較差異有統計學意義（字2=15.918，P<0.01）。

2.2 兩組并發癥發生情況比較

試驗組VAP發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=3.970，P=0.046）;試驗組DVT發生率低于對照組，差異有統計學意義（字2=4.673，P=0.031），見表1。

2.3 兩組恢復情況比較

試驗組機械通氣時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），見表2。

3 討論

3.1 早期康復方案對呼吸內科有創機械通氣患者有較好安全性及依從性

早期康復方案管理小組成員由專科醫生、護士、康復治療師及營養師組成，有較好的專科經驗，且由不同學科組成，專業知識達到較好的互補作用;早期康復方案管理制度健全且包含相關工作職責及應急處置預案，小組成員在實施過程中能夠各司其職，又能相互協作，發生緊急情況可以遵照現有的預案處置。

3.2 早期康復方案能較好地預防VAP及下肢深靜脈血栓等并發癥

VAP指機械通氣48 h后至拔管48 h內發生的肺部感染，是機械通氣患者常見的并發癥，其發生率因診斷標準及患者群體等差異可達4.7%～55.8%[4]，是最常見的醫院內感染，可成為機械通氣失敗的主要原因，若發生呼吸機相關性肺炎，其死亡率可能高達20%～75%[5]。有創機械通氣患者早期活動能夠改善呼吸機的肌力、耐力，保持有效咳嗽，同時早期的主動被動活動可以促進患者痰液松動，有利于痰液的排除，保持氣道通暢;早期活動還可以促使患者肺的順應性及氣體交換得到改善，促進呼吸功能和肺擴張的恢復，同時營養師制定個體化的營養支持治療，增加患者的抵抗力，降低呼吸機性相關肺炎的發生[6-8]。DVT的高危險因素包括各種原因制動或長期臥床、外科手術后、創傷或骨折、血液黏度增高等，多見于下肢，一旦血栓脫落可引起肺動脈栓塞等嚴重后果，甚至造成死亡[9]。合理的飲食、適量的飲水可以改變血液黏度，防止血液濃縮，患者在活動過程中可使四肢肌肉收縮，對肌間的靜脈產生擠壓，促進血液回流，加快血液循環，減少深靜脈血栓的發生。本研究發現，試驗組患者VAP、DVT發生率明顯低于對照組，這進一步說明早期康復方案可顯著降低機械通氣患者并發癥的發生率[10-13]。

綜上所述，呼吸內科有創機械通氣患者實施早期康復方案，能顯著縮短機械通氣時間及住院時間，降低呼吸機相關肺炎、深靜脈血栓的發生率，患者依從性較好，且在康復活動過程能保障患者安全，值得臨床推廣。由于本研究條件限制，樣本量較少，結果可能存在偏差，僅能代表本院呼吸內科有創機械通氣患者的早期康復情況，日后還需在此基礎上進一步擴大樣本量及研究范圍，不斷完善康復方案。

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（收稿日期：2020-07-03） （本文編輯：郎序瑩）