公立醫院現代經濟管理體系的理論設計與探索

【摘 要】 建立與公立醫院高質量發展相適應的現代經濟管理體系，是新時代加強我國公立醫院綜合改革的內在要求。文章以加強公立醫院綜合改革為目標，堅持公益性和價值導向原則，在綜合借鑒財務管理理論、管理會計研究方法和工具的基礎上，創新性地提出了以智慧財務會計體系、管理會計體系和經濟效能評價體系“三位一體”的公立醫院現代經濟管理體系。通過實證研究和案例分析，探討建立了以智慧財務會計系統、預算—成本—績效—支付管理會計系統、績效激勵獎懲系統和運行效能評價系統等為核心的關鍵實現路徑，旨在為推動公立醫院綜合改革和提升公立醫院經濟管理能力提供理論借鑒和經驗參考。

【關鍵詞】 經濟管理體系; 智慧財務; 管理會計; 效能評價; 公立醫院

【中圖分類號】 R197.3? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2020）21-0002-07

一、研究背景

（一）新醫改目標任務決定了公立醫院的發展方向

2015年，國務院辦公廳印發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號），指出城市公立醫院綜合改革的基本目標是破除公立醫院逐利機制，降低藥品和醫用耗材費用，理順醫療服務價格，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的公立醫院運行新機制。2016年《“健康中國2030”規劃綱要》發布，對公立醫院改革的目標、任務及路徑做出具體的規定。公立醫院改革的目標已經從提供基本醫療服務轉變為提供全方位、全生命周期的健康服務;公立醫院的任務由原來的單純臨床診療調整為教學、科研、人才培養以及精準扶貧。2017年，全國取消公立醫院藥品加成，這意味著我國公立醫療機構徹底告別“以藥補醫”的時代。隨后，取消醫用耗材加成、績效薪酬制度改革試點、分級診療、現代醫院制度等公立醫院改革政策悉數落地。改革目標、任務及政策變化，從根本上改變了公立醫院運行發展的基礎和環境，決定了公立醫院發展方向應以公益性為導向，要求公立醫院去“利益化”、去“規?；?，發展方式從規模擴張轉向質量效益，管理模式從粗放管理轉向精益管理，治理模式從行政治理轉向法人治理。

（二）醫保支付綜合改革倒逼公立醫院加強精益化管理

2017年，國務院辦公廳發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號），明確醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）支付作為助力控制醫療費用、評價公立醫院服務績效的重要工具和機制，得到政府部門和社會的廣泛關注。2019年，國家醫保局確定30個城市作為DRG付費國家試點;同年11月，發布DRG分組與付費技術規范和DRG分組方案。同時，國家醫保局“4+7”帶量采購、戰略性購買、醫?！帮w行檢查”等行政措施全方位影響著公立醫院。而在醫保杠桿的另一端，公立醫院財務經濟現狀不容樂觀。2018年全國三級公立醫院績效考核結果顯示，有22.65%的三級公立醫院收支結余為負數，約三分之一的公立醫院資產負債率大于50%;2019年約有58%的三級公立醫院收支結余虧損;2020年受新冠疫情影響，三級公立醫院將出現全面虧損。DRG支付政策將改變醫院臨床診療行為和管理行為，DRG支付標準將決定醫院DRG病組盈虧及學科發展未來。醫保政策的導向要求公立醫院必須轉型發展，引入DRG管理工具，在績效評價、學科建設、質量控制、成本核算等精益化管理方面開展深入研討與實踐。

（三）公立醫院經濟管理面臨的問題與挑戰

醫院經濟管理能力與水平決定著醫院的生存和發展，更是醫院核心競爭力的重要支撐。近年來，隨著公立醫院改革深層推進和DRG支付制度的倒逼，公立醫院經濟改革取得成效，基本建立了預算管理制度、績效管理制度和國有資產管理制度等。但是，公立醫院經濟管理的理論及制度建設等問題依然突出。主要表現在：一是重臨床業務管理，輕財務經濟管理。有健全的醫療管理制度體系，并為醫療質量安全運行“保駕護航”;而財務及經濟管理碎片化、孤島化，沒有完善的經濟管理制度體系，如缺乏科學績效管理體系、財務管理體系和成本核算體系，財務人員業務水平參差不齊，成本管理水平較低[1]。二是醫院經濟管理局限在會計核算、財務與資產管理等狹小領域，對會計數據背后的物流、信息流、業務流等方面系統研究較少，推動業財融合僅是在部分大型公立醫院進行探討，沒有形成全行業共識和行動。三是醫院經濟運行壓力巨大。取消藥品、醫用耗材加成，醫藥成本及運行成本持續剛性增長，公立醫院還要承擔臨床教學、人才培養、科學研究及醫療扶貧等公益責任，公立醫院微利運行或保本運行將成為常態。因此，醫院經濟管理及發展模式的轉型勢在必行，要堅持系統思維、協同發展理念，統籌規劃，整體推進公立醫院經濟管理體系建設工作。

二、遵循原則和理論支撐

（一）遵循的基本原則

1.堅持公益性，提升運營效率

我國的醫療衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業，以滿足公眾健康需求作為醫療服務機構的主要目的，醫療衛生事業的發展必須強調公益性[2]。公益性是我國衛生事業必須長期堅持的根本屬性，體現在公立醫院不以自身的經濟利益為主要追求目標，而是追求提高醫療服務公平可及性、節約醫療資源、提高醫療服務質量與效率等社會目標。醫療衛生服務是準公共產品，受益者不僅僅是患者本身，而且是社會全體成員，體現公共利益的價值理念。公立醫院的公益性需要通過完善監管制度、補償制度、法人治理制度等得以實現[3]。醫療服務既是準公共產品，又是一種“特殊的商品”，具備成本、價格、質量、競爭等市場要素，藥品、耗材、能耗以及人力的取得與消耗必須遵循市場經濟規律。因此，公立醫院需要完善包含績效管理、成本管控、預算管理的經濟管理體系，急需提升醫院經濟管理體系及能力建設現代化水平。

2.堅持價值醫療，統籌質量與成本

2016年中國政府聯合世界銀行、世界衛生組織等發布《深化中國醫藥衛生體制改革——建設基于價值的優質服務提供體系》的研究報告，倡導建立以人為本的一體化優質高效服務提供體系。在治病救人的同時，還要綜合考慮患者的醫藥費用、治療效果和需求，為病人提供高價值的醫療服務。美國衛生醫療改善研究所（IHI）在2007年提出價值醫療三要素，即提高人民群眾健康質量、減少人均醫療費用和改善患者就醫體驗。堅持價值醫療就是要統籌醫療成本與效率、價格和質量之間的關系，既要落實醫療質量與安全的核心制度，規范診療行為，強化服務質量管理;又要貫徹以病人為中心的服務理念，切實改善患者就醫體驗，提升患者滿意度;還要強化費用和成本管控，合理診療、合理檢查、合理用藥，實施標準化臨床路徑管理，合理使用醫療資源。

3.堅持財務創造價值，持續推動業財融合

業財融合是以提升管理績效、創造價值為目標，借助信息技術和管理會計，使財務管理與臨床業務融合、管理部門與財務部門有機結合，由資金資產管理轉向事前的預測規劃（預算管理）和事中的過程管控（成本與績效管理），提升醫院運行效率及資產配置效率。第一，要創新財務管理理念。財務管理不能僅局限于會計核算及資金支付、資產形態管理，而要突破邊界，臨床業務及管理業務在哪里，財務管理的邊界就延伸至哪里。第二，要創新財務管理模式。要深入了解業務活動的流程，沿著資金流逆勢而上，延伸到臨床業務端及管理業務端，采集和抓取更加精準的業務及管理信息;同時，臨床業務及管理人員也要加強對財務知識、財經法規學習培訓，理清醫療業務與財務活動的關系，對臨床及管理業務的流程提出分析和建議，促進業務流及管理流的規范高效。第三，要創新財務管理組織，探討建立會計核算、業務財務和戰略財務的新型財務管理架構。第四，統一規劃建設數據共享平臺，實現臨床業務信息、財務會計信息及物流資產信息的聯通與共享。

（二）理論體系支撐

構建公立醫院現代經濟管理體系必須有科學理論體系的指導和管理工具的支撐，其理論體系主要包括政府會計理論體系、財務管理理論體系以及管理會計理論體系三個方面。政府會計是指用于確認、計量、記錄和報告政府和事業單位財務收支活動及其受托責任履行情況的會計體系，其理論體系包括基本目標、一制度兩體系（政府財務報告制度、政府會計準則體系、政府會計制度體系）。財務管理理論體系是根據財務管理假設所進行的科學推理或對財務管理實踐的科學總結而建立的概念體系，包括財務管理要素和職能，資本時間價值理論、資產結構理論、投資理論、資產評估理論、資本運籌論，資金籌集、投放、營運、分配管理等。管理會計理論體系包括會計基礎理論體系（會計的本質、會計的目標、會計的主體、會計的要素和會計質量等）、管理會計基本理論體系（管理會計的對象、目標、職能、工作程序、信息的質量特征）和管理會計應用理論體系（成本性態分析法、本量利分析法、成本效益分析法、折現現金流量法等）。

（三）管理會計工具的綜合應用

管理會計工具作為管理會計理論的應用化、具體化，隨著會計主體內部管理需求的變化而變化，為了滿足會計主體不同環境、不同任務的需求，出現了一系列先進的管理會計工具，如成本管理領域應用的目標成本法、標準成本法、作業成本法、估時作業成本法等，運營管理領域運用的本量利分析、敏感性分析、邊際分析、標桿管理等，績效管理領域應用的關鍵績效指標、經濟增加值、平衡計分卡等。隨著管理會計工具的不斷創新和發展，其研究及應用呈現多元化發展態勢，不同的管理會計工具各有所長，根據會計主體的不同工作任務，可以對多個管理會計工具進行整合，目前常見的模式有兩種[4]：一是將多個管理會計工具納入一個整合框架之中，比如以“價值管理”為核心框架，整合作業成本法、平衡計分卡和經濟附加值，可以構建一套以價值為基礎，以戰略為導向的管理會計工具體系;二是以一種管理會計工具為主、其他工具為輔的整合模式，比如以DRG深度應用為核心，將預算管理、作業成本、平衡計分卡等多種管理會計工具整合到DRG管理框架之中，建立公立醫院以績效、成本、預算、支付為核心的管理會計體系。

DRG（疾病診斷相關分組）是20世紀70年代末美國學者研發的一種管理工具，以出院病例為依據，綜合考慮患者主要診斷和主要治療方式，結合個體特征如年齡、合并癥與并發癥等因素，將臨床治療過程相近、資源消耗相當的病例分到同一個組中。DRG主要應用于住院醫療服務績效評價和醫保支付管理，在醫療服務績效評價方面，將醫院住院服務產出進行標準化和科學計量，從服務能力、服務效率、質量安全三個維度，全面客觀反映不同醫師組、不同醫療機構、不同區域的醫療服務績效;在醫保支付管理方面，基于DRG分組，通過科學測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫療機構進行支付。在政府部門推動下，DRG培訓與應用由點到面、由醫院內部管理到醫保支付，得到國家衛健委、國家醫保局的試點推廣及各級各類醫療機構深度應用。

三、公立醫院現代經濟管理體系的核心框架

按照公立醫院改革的目標及原則，遵循公立醫院業務及經濟運行發展規律，基于現代財務管理理論和管理會計工具，運用人工智能等新技術研究成果，構建以智慧財務會計體系、管理會計體系和經濟效能評價體系為核心的公立醫院經濟管理及其運行的制度體系。

（一）智慧財務會計體系

財務會計體系是構建醫院經濟管理體系的基礎和保障，是為有關會計信息需求者提供會計及其經濟運行信息的管理系統。2019年開始實施的《政府會計制度》規定，統一事業單位會計核算方法，規范事業單位財務管理，重塑單位會計要素，實行會計信息化管理。對事業單位及醫院業務收支實行雙分錄核算，實現財務會計和預算會計的雙職能、權責發生制和收付實現制的雙基礎、財務報告與預算報告的雙報告。

數字化時代正在全面改變著醫院財務和業務，主要表現在財務組織模式的變革、財務信息技術的迭代升級、財務人員能力的轉型提升，這些改變為智慧財務會計體系建設提供了技術保障。智慧財務是數字化轉型在醫院財務會計領域的落地實踐，借助“大智移云物”等新技術，建設橫向業財融合、縱向分級管控、會計核算共享、在線審核審批、風險防控自動化的智慧財務會計體系[5]，為搭建醫院經濟管理體系及實現醫院精益化運行提供良好支撐。

（二）管理會計體系

管理會計主要是為管理者進行預測、決策、控制、分析、評價提供相關會計信息，以實現組織經濟效益最大化、組織價值最大化[6]。醫院管理會計借助財務信息和非財務信息以及平衡計分卡、戰略地圖、作業成本法、波士頓矩陣等諸多管理會計工具，以組合式管理會計工具，應用于預算管理、成本管控、績效管理、運營管理、內部控制等方面，最終提供給醫院管理者或決策層管理會計分析報告。近年來，管理會計在醫院財務及運營管理中得到多方面的應用，逐步建立了公立醫院科學的管理會計體系，如圖1所示。醫院管理會計體系的建立與運行，需要人才體系和智能信息體系的強大支撐，需要高效組織保障和良好制度保障。

（三）經濟效能評價體系

經濟效能評價是對醫院經濟運行質量、效能、效益的全面、綜合評估考核，是對醫院提供醫療服務的各種資源進行有效的整合協同，以實現醫療服務產出的高效率、高效能和高價值。開展醫院經濟效能評價是實現醫院精益化管理的重要手段，是推動醫院高質量運行發展的重要保障。醫院經濟效能評價體系主要包括醫院整體效能評價、?？菩茉u價和DRG病組成本效益評價等。

醫院整體效能評價需要借助DRG診斷相關分組工具，從服務能力、服務效率和醫療安全三個維度去考核評價。服務能力指標包括DRG組數、病例組合指數（CMI）、總權重，其中DRG組數代表收治病例所覆蓋疾病類型的范圍和廣度，CMI值代表收治病例的技術難度水平，總權重代表工作量即產出能力;服務效率指標包括費用消耗指數和時間消耗指數，分別代表治療同類疾病所花費的費用和時間與地區平均值的比值;醫療安全指標包括低風險組死亡率、中低風險組死亡率和高風險組死亡率等。學科能力評價是從能力、效率、成本與費用、質量與安全四個維度開展量化評價，實現醫院內部不同學科的橫向對比和區域不同醫療機構間相同學科的縱向對比，及時發現問題和不足，通過對?？颇芰翱冃С掷m評價，推動醫院每個學科瞄準行業標桿，分析差距、確定目標，配置相應資源，提升學科能力及績效水平，形成區域內學科發展優勢。DRG病組成本效益評價是醫院及學科等服務績效評價的基礎，可以對同一DRG病組收治在不同的學科進行成本效益分析評價;也可以開展區域內不同醫療機構DRG數據比對分析，可激勵科室之間或醫院之間進行公開良性競爭，通過加強交流合作，取長補短，優化診療路徑;同時，通過政府公開的DRG病組相關信息，可以引導患者合理選擇醫院就診，倒逼醫院合理管控DRG費用，提升醫療質量和運行效率。

四、公立醫院現代經濟管理體系建設的探索

公立醫院現代經濟管理體系建設是一項管長遠、固基礎的基礎性制度安排，需要統籌規劃，頂層設計，分步實施。河南省人民醫院遵循大型醫院發展與運行規律，把握公立醫院高質量發展的內涵和目標，對大型公立醫院經濟管理體系建設進行了持續探索與實踐，主要包括以下五個方面。

（一）借力現代信息技術，建立智慧財務會計體系

1.智慧財務解決的核心問題

智慧財務是指運用現代信息技術和共享財務研究成果，實現財務信息與業務信息的共享與交互，解決從報銷到審批、從支付到核算、從資金流到業務鏈的全流程智能化、精益化管理的問題。智慧財務系統可概括為“預算一張網、資金一個池、報表一鍵式、資產全周期”，實現會計核算與財務管理智能化、精益化和場景化，如圖2所示。第一，既要實現橫向業財聯動，更要推動縱向資源配置。通過業務與財務融合、財務與管理結合，推動財務組織從核算型向戰略型轉型，使財務成為價值的發現者、推動者和創造者。第二，提高業務審簽效率，降低管理成本。通過線上報賬、電子檔案、移動審批、銀醫直連等線上功能，職工或供應商到財務部門辦理業務只跑一次，“讓職工少跑腿、讓信息多跑路”“把時間還給醫生，把醫生還給患者”。第三，內控管理、風險預警在線化、智能化，有效防控財務及運營風險。將財務制度、管理規范、內控標準等嵌入到智慧財務系統中，發揮智能審核、稽核、內控的作用，降低醫院財務風險和經濟運行風險。

2.智慧財務建設內容

在充分調研論證基礎上，根據醫院財務管理及信息化建設現狀確定智慧財務建設內容，一般來說，要統籌規劃設計、分步建設推進。河南省人民醫院智慧財務建設一次規劃、分兩期實施，一期建設包括報賬管理、移動審批、影像管理、電子檔案、銀醫直連等，二期建設包括內控管理、藥品材料發票影像化等。智慧財務建設的核心在“智慧”，其主要體現在三個方面：第一，對職工來說，智慧財務服務于全院職工，職工報賬效率大幅度提升，職工對醫院管理的滿意度提升;第二，對財務人員來說，可以實現系統稽核、線上審核、核算自動處理，真正釋放了財務人力，財務人員可以更多轉向業務財務，推動業財融合;第三，對醫院管理來說，統一財務標準和業務流程，統一數據標準，可實現醫院在線財務風險防控，加強對業務及經濟潛在風險提醒和預警，優化內部控制，強化資金安全管理[7]。

3.智慧財務的價值

智慧財務為實現財務創造價值提供了基礎和手段，對醫院精益化運營和高質量運行意義深遠。實現了財務管理從“被動型”向“主動型”轉變，將原來需要人來管控的報銷制度、預算執行、合同管理等，標準化后內置到智慧財務系統，實現了智慧財務集中化、智能化、主動性管控;實現了財務工作從“技能型”到“智慧型”轉變，對于會計核算工作，原來很多重復的人工核算、對賬等業務可由各類機器人操作完成，建立高標準、嚴流程的財務管控模式;實現經濟運行從“粗放型”到“精益化”轉變，聚焦財務業務數據分析、預測和預警，發揮“數字神經網絡”作用，在數據的穿透式采集、大數據分析及數據可視化等方面，助推醫院經濟管理數字化、精益化轉型。

（二）推進DRG深度應用，建立預算—成本—績效—支付管理會計體系

DRG作為醫院績效評價、醫保支付的工具和機制，首先應用于醫院績效評價、質量管理、費用控制等方面;其次在臨床應用基礎上探討開展項目成本和DRG成本核算工作。從2019年起，河南省人民醫院將DRG管理工具深度應用于醫院財務及經濟管理全流程，開展基于作業成本法的DRG成本核算和DRG成本效益分析，建立基于DRG應用的以預算管理、成本管理、績效管理和支付管理為核心內容的管理會計體系（如圖3所示），以期為醫院精益化經濟管理提供決策依據，為醫院主管部門推廣DRG成本核算、按DRG付費試點提供案例和經驗。

1.提升預算管理的科學性和協同性

醫院傳統的預算管理，一般根據往年的增長基數并參考醫?？刭M政策確定當年的收入預算，并不能客觀反映醫院業務發展的實際需求。預算管理可基于往年DRG病組結構和病組資源消耗情況，結合醫院及臨床科室發展目標，編制基于DRG病組的收入預算和支出預算，進而確定醫院各個學科及整體的收支預算，提升預算編制科學性和可操作性;同時，預算執行與成本管理、績效管理有機結合，強化預算考核和預算績效評價，做到“有預算不超支、無預算不支出”，營造良好的預算執行文化，發揮全面預算管理的協同效應，提升醫院經濟運行整體效能。

2.建立DRG成本管控體系

按項目付費制度下，醫務人員臨床診療行為，如臨床檢查、臨床用藥和使用耗材等不受成本壓力的限制;而在DRG支付制度下，DRG的支付價格或標準成本會轉化為醫院及醫務人員的成本壓力。在按DRG付費情況下，如何既要保證醫療質量與安全，又要獲得收益或者收支平衡，成為醫院成本管控的首要難題，建立基于DRG的全面成本管理體系已成當務之急。全面成本管控體系包括兩個方面內容，一是合理控制患者的醫藥費用，患者的藥品、材料及檢查費等構成DRG病組的直接成本;二是要有效控制醫院運行成本，能源消耗、物業費、管理人員費用等構成DRG病組的間接成本。全面成本管控的目標就是要追求醫院DRG成本線低于區域DRG平均成本線，同時還要追求醫院DRG成本線盡可能下行，擴大醫院結余區間或盡可能減少虧損，如圖4所示。

建立DRG成本管控體系，第一，要完善橫向到邊的項目成本管控措施。傳統的成本管控多為橫向的、以職能處室為管控責任主體，按照“誰主管、誰負責、誰管控”的原則，從藥品費、衛生材料費、人力成本、物業費、能源費等成本項目入手，針對醫院運行中的“跑、冒、滴、漏”等異常環節進行重點管控。以衛生材料成本管控為例，主要從推進陽光采購、規范耗材品規準入、強化合理使用、合理控制庫存等環節抓起，每個成本項目對應成本控制責任主體，制定成本管控目標，細化成本管控措施，量化成本管控效果。第二，要建立縱向到底的DRG成本管控體系。全面成本管控就是要做到項目成本管控與DRG病組成本管控的有機結合，“橫向到邊、縱向到底”，實現管理人員與臨床業務人員聯動管控成本的目標。一方面要強化落實行政管理人員的成本管控責任，控制好醫院運行成本，保障藥品、材料、服務、能源等外購價格更合理;另一方面，更要重視并調動醫務人員管控患者費用的積極性，在保障醫療質量安全的前提下，臨床醫生按照標準臨床路徑、DRG支付標準以及預分組系統DRG標準成本（或標桿成本）的預警提示，優化和規范臨床路徑管理，合理控制DRG病組費用成本[8]。

（三）推進績效管理轉型，建立基于知識和崗位價值的績效薪酬激勵體系

1.醫院績效管理現狀與目標

建立符合醫療行業特征、突出醫務人員勞動技術價值的績效薪酬制度，是推動公立醫院高質量發展的重要保障;建立基于醫務人員勞動技術價值的績效薪酬考評體系，已成為我國公立醫院績效薪酬制度改革的主流模式[9]。2019年，國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號），政府推動的三級公立醫院績效考核強調公益性、質量安全、效率效能和持續發展;而公立醫院內部績效改革應強調以激勵為主，體現勞動技術價值，著重提高效率和效益，提升醫務人員積極性。因此，國家三級公立醫院績效考核與醫院內部績效管理在體現知識價值和公益性等方面是一致的，醫院內部績效薪酬制度改革要體現醫務人員知識價值和崗位價值。從國內績效管理工具應用情況來看，科學計量醫務人員工作量的方法主要有兩種[10]：疾病診斷相關分組和相對價值比率理論（以資源投入為基礎的相對價值比率，Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）。

2.RBRVS與DRG績效工具特點分析

根據以資源投入為基礎的相對價值比率理論，基于每個診療項目的勞動技術付出是有差異的，主要表現在勞動強度、技術難度和風險程度的不同，醫務人員執行每個診療操作會對應一個相對價值點數，據此核算醫務人員工作量及相應績效勞動報酬。RBRVS計量核算的基礎是診療項目，因此，該工具側重于激勵單項（個）技術和有操作項目的外科學科等。DRG將臨床診療過程相近、資源消耗相當的病例分成若干組，對醫務人員的住院服務產出進行標準化考核評價。DRG計量核算的基礎是出院病例，因此該工具激勵具有整體性和普適性，對學科?？瓢l展有較好的激勵導向;但是，它對門診醫療、急診醫療以及長期住院醫療服務的計量核算是失靈的。綜合RBRVS與DRG績效工具的優勢搭配使用，可以有效解決公立醫院醫務人員工作量科學計量與核算問題。

3.建立體現知識價值與崗位價值相結合的績效薪酬激勵體系

隨著國家“以人為本”的整合型醫療服務體系和分級診療制度建設的不斷深化，醫療機構功能定位明確、患者有序就醫的醫療新格局逐步形成，單純靠激勵工作量的績效薪酬考評體系已不能完全適應未來醫療服務新秩序的需要[11]。尤其是在2020年年初新冠肺炎疫情影響下，基于項目和病例的工作量績效考核與分配方案，在疫情期間失靈，無法客觀反映重大疫情下醫務人員的崗位價值和貢獻（高風險、高強度、大負荷、可傳染）。公立醫院應當借鑒崗位價值分類分級評估理論，綜合考慮崗位風險、技術難度、工作負荷和價值貢獻等因素，探討建立基于崗位價值和知識價值相結合的績效核算新模式。新型績效激勵機制既要做到知識價值和崗位價值激勵的雙重體現，又要實現臨床學科能力提升、醫務人員積極性提升的績效管理目標。探討建立崗位價值和知識價值相結合的績效薪酬激勵制度，符合醫改政策和公立醫院公益性定位要求，能夠充分體現醫務人員崗位價值和勞動貢獻。

（四）完善醫院運行效能評價體系

醫院運行效能評價體系包括醫院層面、學科層面和DRG病組層面三個維度，由面及里，從總體到精細。學科層面和DRG病組層面的評價既要考慮學科能力又要兼顧經濟學分析評價。醫院運行效能評價工作的推動，一要與績效考核掛鉤，考核結果要與每月績效獎金分配掛鉤;二要與學科建設掛鉤，把考核評價指標納入學科考核體系中，與學科主任綜合績效考核掛鉤。同時要強化醫院運行效能評價結果的應用管理，要明確職能部門負責效能評價結果的溝通分析、反饋和持續改進等，設立財務助理崗，向業務科室提供成本核算、資產管理、經濟分析、DRG成本效益、價格申報與執行等的情況反饋、政策解答、專題分析、指導建議等，為職能處室提供成本管控、預算執行、財務報銷等方面的財務專業服務或答詢。使臨床醫務人員在看病診療的同時，具有經濟學思維和成本效益數據的支撐。

（五）強化人才培養，建設高素質經濟管理人才隊伍

高素質人才隊伍是現代醫院經濟體系建設的重要支撐和保障，財務經濟管理人才培養始終是醫院經濟管理工作的重要內容，要把人才培養與業務建設放在同等重要的位置。首先，領軍人才帶動培養，鼓勵并支持財務團隊成員參加醫院主管部門舉辦的會計和經濟相關領軍人才培訓。截至目前，河南省人民醫院累計培訓國家及省領軍人才31人，其中，全國會計領軍人才3人，全國衛生健康行業經濟管理領軍人才10人。其次，把建設學習型財務團隊作為常規工作，舉辦經濟大講堂、財務與經濟管理培訓班，在分享交流中拓展思路，在比學趕超中錘煉品質，在總結學習中成長提升。再次，實施財務骨干人才培養成長計劃，培養周期為三年，組織培養和非組織培養相結合，使財務骨干人才得到持續健康成長，最終成為領軍人才。最后，對標國內一流和先進，進行財務經濟管理方面的課題及學科研究。擴大交流開放合作，與中央財經大學簽訂醫學研合作協議，在財務轉型、智慧財務、績效管理、人才培養等方面開展交流;與國家級醫院管理研究所、國內知名衛生經濟研究機構等大學、科研機構建立緊密型合作關系，為醫院持續發展提供強有力的人才支撐和智力支持。

五、展望

公立醫院現代經濟管理體系建設是一項系統工程，既需要理論研究，也需要實踐探討，更需要理論與實踐相結合，共同推動公立醫院經濟管理體系的建立與運行。公立醫院在重視并推動醫院學科建設，提升學科能力的同時，應把經濟管理體系及管理能力現代化作為重要內容，實現公立醫院高質量運行發展的“雙輪驅動”，在區域內既要有學科發展的競爭力，又要提升醫院經濟運行質量和效率，培育經濟運行高效、患者費用合理的成本競爭優勢。

建立公立醫院現代經濟管理體系要做到兩個方面的結合。一是與現代醫院管理制度有機結合，公立醫院經濟管理體系是現代醫院管理制度體系的重要內容，是公立醫院激勵薪酬制度、運行機制的核心支撐。二是與公立醫院法人治理相結合，法人治理的核心內容是建立與完善公立醫院的決策機制、監督機制與激勵機制。因此，要站在法人治理的視角去思考、規劃，用系統思維去建設、推動醫院經濟管理體系的理論研究和實踐探討，為公立醫院高質量發展、高效能運行提供強有力的制度保障。

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