急性結石性膽囊炎患者經皮經肝膽囊穿刺引流術后腹腔鏡膽囊切除術時機的選擇

唐武

【摘要】 目的：探討急性結石性膽囊炎患者經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGD）后腹腔鏡膽囊切除術（LC）的最佳時機。方法：選取2018年1月-2020年1月在筆者所在醫院治療的急性結石性膽囊炎患者65例，根據PTGD后行LC的時間不同分為三組，其中PTGD后0～8周行LC為A組（n=21），PTGD后9～16周行LC為B組（n=24），PTGD后超過16周行LC為C組（n=20）。比較三組LC臨床指標、并發癥發生率及中轉開腹率。結果：B組和C組術前膽囊壁厚均低于A組，術中出血量均少于A組，手術時間、術后首次下床活動時間、住院時間均短于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），B組手術時間、住院時間均短于C組，術中出血量少于C組，差異均有統計學意義（P<0.05）。B組并發癥發生率低于A組和C組，B組LC中轉開腹率低于A組和C組，差異均有統計學意義（P<0.05），A組和C組并發癥發生率、LC中轉開腹率比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：急性結石性膽囊炎患者經皮經肝膽囊穿刺引流術后9～16周行腹腔鏡膽囊切除術效果顯著，且手術風險及并發癥發生率較低，利于促進患者術后康復，縮短住院時間。

【關鍵詞】 急性結石性膽囊炎 經皮經肝膽囊穿刺引流術 腹腔鏡膽囊切除術 手術時機

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.062 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）22-0-04

[Abstract] Objective： To explore the best opportunity of laparoscopic cholecystectomy （LC） after percutaneous transhepatic cholecystectomy （PTGD） in patients with acute calculous cholecystitis. Method： From January 2018 to January 2020， 65 patients with acute calculous cholecystitis treated in the authors hospital from January 2018 to January 2020 were selected， and were divided into three groups according to the time of LC after PTGD： group A （n=21） within 0-8 weeks after PTGD， group B （n=24） within 9-16 weeks after PTGD， and group C （n=20） beyond 16 weeks after PTGD. The clinical indicators of LC， the incidence of complications and the conversion rate to laparotomy were compared among the three groups. Result： The preoperative gallbladder wall thickness in group B and Group C were lower than that in group A， the intraoperative blood loss was lower than that in group A， the operative time， the first postoperative ambulation time and the length of hospital stay were shorter than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. The operative time and hospital stay in group B were shorter than those in group C， and the intraoperative blood loss was less than that in group C， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of group B was lower than those in group A and group C， and the conversion rate of LC to laparotomy in group B was lower than those of group A and group C， the differences were statistically significant （P<0.05）， there were no statistically significant differences in the incidence of complications and the rate of LC transfer to laparotomy between group A and group C （P>0.05）. Conclusion： Laparoscopic cholecystectomy within 9-16 weeks after percutaneous transhepatic drainage of liver and gall bladder in patients with acute calculous cholecystitis has a significant effect， and the incidence of surgical risks and complications is relatively low， which is conducive to promoting postoperative recovery and shortening hospital stay.

[Key words] Acute calculous cholecystitis Percutaneous transhepatic cholecystectomy Laparoscopic cholecystectomy Operation opportunity

First-authors address： The 12th Peoples Hospital of Guangzhou， Guangzhou 510620， China

目前臨床對于急性結石性膽囊炎的治療方式主要是腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC），其具有微創、安全性高、并發癥發生率低、術后康復快等優點[1-2]。有學者認為，對急性結石性膽囊炎患者行LC前進行經皮經肝膽囊穿刺引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）有利于解除膽囊壓力，不僅降低了后期LC時膿液溢出導致污染的風險，同時可有效縮小膽囊體積以便LC膽囊切除分離，降低并發癥的發生[3]。但是，PTGD后行LC的時機目前主要是視患者病情發展情況，尚無統一標準明確說明。因此，本文以筆者所在醫院收治的65例急性結石性膽囊炎患者為研究對象，觀察PTGD后不同時機行LC的臨床效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年1月在筆者所在醫院治療的急性結石性膽囊炎患者65例。納入標準：經臨床診斷及影像學檢查確診為急性結石性膽囊炎;具有手術指征，且患者和家屬對PTGD、LC手術方式和注意事項知情同意;依從性高，積極配合診療。排除標準：麻醉或手術不耐受;凝血功能障礙;妊娠或哺乳期女性;嚴重意識障礙;肝、腎功能不全;合并惡性腫瘤;臨床資料不全;自愿退出。根據PTGD后行LC的時間不同分為三組，其中PTGD后0～8周行LC為A組（n=21），PTGD后9～16周行LC為B組（n=24），PTGD后超過16周行LC為C組（n=20）。A組男7例，女14例;年齡31～75歲，平均（59.86±8.22）歲。B組男11例，女13例;年齡39～72歲，平均（61.07±7.58）歲。C組男9例，女11例;年齡36～78歲，平均（60.74±8.63）歲。三組基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。本研究已獲得醫院倫理委員會審核。

1.2 方法

三組患者入院確診后均行經皮經肝膽囊穿刺引流術：協助患者取仰臥位，先行B超定位，選擇膽囊腔中心為穿刺點，常規手術消毒鋪巾，在彩超實時狀態引導并監測進針，以2%利多卡因局部麻醉至肝包膜下，再應用一次性膽道引流穿刺針，根據測量好的距離垂直進針，避開大血管及膽管，經過一部分肝組織，見針尖達膽囊腔中心，穿刺成功后，拔出針心，見引流管引流膽汁通暢，留取少許膽汁送檢，再行B超檢查確定引流管在膽囊內，體表妥善固定后接引流袋。A組、B組、C組患者分別在PTGD后0～8、9～16、16周后行腹腔鏡膽囊切除術：協助患者取頭高腳低左傾位，氣管插管全麻成功后，進行常規手術消毒、鋪巾，選取四孔入路，建立CO2氣腹后，在臍下緣切口置入10 mm Trocal，伸入腹腔鏡，然后在腹腔鏡監視下分別于劍突下及右上腹穿刺3處Trocal，分別伸入各操作器械，鏡下探查肝臟、胃、十二指腸等臟器，經膽囊床進入膽囊后分離膽囊周邊粘連組織，仔細分辨三管關系，分離膽囊動脈和膽總管，以順行或逆行法切除膽囊取出，拔除引流管。

1.3 觀察指標

（1）比較三組LC手術臨床指標，主要包括術前膽囊壁厚、手術時間、術中出血量、術后首次下床活動時間、住院時間。（2）比較三組LC中轉開腹例數及并發癥發生情況，主要包括腹腔出血、膽漏、肺部感染、切口感染、膽道損傷等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組臨床指標比較

B組和C組術前膽囊壁厚均低于A組，術中出血量均少于A組，手術時間、術后首次下床活動時間、住院時間均短于A組，差異均有統計學意義（P<0.05），B組手術時間、住院時間均短于C組，術中出血量少于C組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組并發癥發生率及LC中轉開腹率比較

B組并發癥發生率低于A組和C組，B組LC中轉開腹率低于A組和C組，差異均有統計學意義（P<0.05），A組和C組并發癥發生率、LC中轉開腹率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

急性結石性膽囊炎指的是由于結石阻塞膽囊管，膽汁濃縮后膽汁酸鹽損壞膽囊黏膜上皮，同時致病細菌通過入侵膽囊而引發的繼發性細菌感染急性炎癥，患者通常表現腹痛、惡心嘔吐、高熱、寒戰等癥狀，且持續時間長，嚴重影響患者身心健康及日常生活質量，甚至危及患者生命安全[4-5]。既往治療急性結石性膽囊炎的主要手術方式是傳統開腹膽囊切除術，但由于對患者創傷大、手術風險大、術后并發癥多、患者康復慢等弊端已逐漸被LC所取代[6]。但是由于急性結石性膽囊炎患者膽囊及周邊組織炎癥嚴重，往往由于粘連、膽囊腫大等因素增加LC手術難度，導致手術風險增加，中轉開腹率高[7-8]。因此，需要采取PTGD進行膽囊減壓，快速緩解患者臨床癥狀及病情，擇期行LC。有學者指出，與直接行LC相比，PTGD引流膽汁后，待患者炎癥及癥狀消退后再行LC可顯著降低手術難度及手術并發癥，改善患者預后[9]。