機械通氣治療急性心肌梗死伴重度左心力衰竭療效觀察

劉俊蘭

近年來，機械通氣在重癥急性左心力衰竭治療中的價值已經得到證實，但應用機械通氣治療急性心肌梗死(AMI)伴重度左心力衰竭的報道較少，我科應用機械通氣搶救20例經常規治療無效的急性心肌梗死伴重度左心力衰竭患者，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2006年1月至2010年9月住院的AMI伴重度左心力衰竭患者20例，診斷符合AMI診斷和治療指南。其中男12例，女8例;年齡49～76歲，平均(63±65)歲;心功能(killip分級)Ⅲ級10例，Ⅳ級10例;前壁心肌梗死12例，下壁心肌梗死5例，多發心肌梗死3例。入院后按照AMI診斷和治療指南的方法，常規給予面罩吸氧、溶栓、抗凝、利尿、血管活性藥等治療無效，癥狀未緩解或加重，經皮血氧飽合度(SaO2)＜88%。血氣分析標示Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。

1.2 治療方法 10例患者經口氣管行呼吸機通氣治療，開始用SIMV+PSV模式，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率(RR)16～20次/min，吸氧濃度(FiO2)60% ～100%，呼氣未正壓(PEEP)5 cm H2O，肺表面活性物質(PS)14～16 cm H2O，0.5～1 h根據血壓經皮SaO2調整呼吸機參數，3 h后使FiO2＜60%，PEEP 6～10 cm H2O，病情好轉后改為PSV模式，逐漸調整呼吸機參數，患者缺氧被糾正，左心力衰竭癥狀和體征基本消失，在氣管插管機械通氣開始時使用鎮靜藥，有休克者使用血管活性藥物維持血壓。

1.3 觀察指標 臨床征象的變化(如心悸、氣促、紫紺、肺部啰音)、無創血壓(BP)、心率(HR)，RR，經皮 SaO2血氣分析和心電圖。

2 結果

2.1 搶救結果 經機械通氣后，2例因經濟原因放棄治療，1例因發生多臟器功能衰竭而死亡，1例因發生室顫而死亡。其余16例經用有創或無創機械通氣治療后肺部啰音明顯減少，RR降低，HR減慢，血壓平穩。2 h檢查動脈血氣分析，結果有不同程度的好轉，心電圖提示心肌缺血改善，順利撤機，搶救成功。機械通氣時間75 h～10 d。

2.2 機械通氣治療前后動脈血氣等指標變化 見表1。

表1 機械通氣前后pH值、PaO2、SaO2、HR、RR的變化n=20，±s

表1 機械通氣前后pH值、PaO2、SaO2、HR、RR的變化n=20，±s

時間 pH值 PaO2(mm Hg)HCO3(mm Hg)SaO2(%)HR(次/min)RR(次/min)治療前 7.26 ±0.03 50.57 ±7.86 16.19 ±0.13 70.61 ±0.21113.3 ±2.3 39 ±4治療后 7.35 ±0.05 81.96 ±0.13 17.35 ±0.29 94.54 ±0.13 76.3 ±1.3 21 ±6 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

對于急性心肌梗死killip分級Ⅲ級以上患者，按照AMI診斷和治療指南的常規方法搶救難以湊效者。應用機械通氣能夠迅速有效地糾正嚴重的低氧血癥。提高氧合指數，改善氣體交換，減少呼吸肌血液供應，降低機體氧耗。正壓通氣時急性肺水腫導致的肺泡塌陷區域得以復張，從而減少分流，改善肺順應性和減少呼吸機的做功，最終減少心臟前負荷和后負荷。適當的機械通氣能夠減少呼吸機做功，降低急性肺水腫時呼吸肌的血液供應，增加全身其他重要臟器的血液供應，呼吸肌所含的氧重新流向其他組織，改善了這些組織缺氧的狀態，降低了機體氧耗，降低動脈血乳酸的濃度，改善休克時乳酸性酸中毒的狀態［1］。

對于AMI伴重度左心力衰竭患者，選擇合適的PEEP至關重要，過高的PEEP將使心輸出量減少，血壓下降，加重心力衰竭，同時肺氣壓傷的危險性加大;理想的PEEP應該是在氧合指數發送的同時，使呼吸逐漸平穩，頻率減慢，心率下降，血壓無明顯變化或趨向穩定［2］。合適的PEEP值因人而異，一般設置PEEP從5 cm H2O開始，每0.5～1.0 cm H2O調整1次，每次1～2 cm H2O。一般控制在8～10 cm H2O，最高不超過12 cm H2O;調節PEEP的過程中必須密切觀察患者的血氧飽和度、心率、血壓的變化，力爭用最小的PEEP、最小的血流動力學影響達到理想的氧合。

本組20例經常規治療無效的AMI患者，killip分級Ⅲ級以上患者，16例在機械通氣后臨床癥狀明顯好轉，血氣分析指標明顯改善，搶救成協，順利撤機，搶救成功率80.0%，與文獻報道［3］相近。全部患者在機械通氣后心電圖檢查提示心肌缺血情況改善，未發現梗死面積擴大的情況。本研究顯示，機械通氣治療迅速糾正AMI伴重度左心力衰竭患者的嚴重低氧血癥和酸中毒，改善心肌缺血，未出現明顯的血流動力學惡化及心肌梗死面積擴大的情況，有較高的搶救成功率。

1 王首紅，張慧珠.急性左心衰的機械通氣策略.嶺南心血管病雜志，2010，3:177.

2 朱蕾，戎衛海.心源性肺水腫的機械通氣治療.中華老年醫學雜志，2002，21:314-315.

3 Rusterholtz T，kemp J.Berton C.Noninvasive pressure Support ventilation with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edema.Inten Caremed，1999，25:21-28.