前路內固定治療頸椎骨折合并脊髓損傷病人的護理

【關鍵詞】 頸椎骨折；脊髄損傷；前路內固定術后護理

文章編號：1003-1383(2008)01-0105-02中圖分類號：R683.062.047文獻標識碼：B

內固定治療頸椎骨折合并脊髄損傷是治療頸椎骨折最為有效的治療方法，由于頸椎手術解剖復雜，涉及諸多重要結構，而且頸椎外傷傷后、術后常會出現各種并發癥，因此做好頸椎手術圍手術期的護理，可減少和避免并發癥的發生。我院骨科自2000年2月至2005年5月共手術治療該類型患者19例，現將護理工作總結如下。

臨床資料

本組19例，男11例，女8例，年齡21歲至72歲。均為外傷性骨折。車禍傷11例，高處墮落傷8例；其中全癱5例，椎體骨折13例，伴棘突骨折4例，伴半脫位3例，伴椎間盤脫出3例；損傷節段C23例，C35例，C69例，C72例；頸髄完全橫斷3例，頸髄挫裂傷4例。所有病例均采用內固定和椎管減壓。2例入院后即行頸椎骨折前路內固定術，17例在病房行顱骨牽引術。

護理措施

1.術前護理

（1）心理護理 頸椎骨折患者往往由傷前完全健康的人突然變為四肢癱瘓，甚至危及生命，患者及其家屬心理落差甚大，都會陷入極大的恐懼與焦慮當中。因此向患者及其家屬認真做好入院宣教工作，介紹該病的性質、治療進展、手術方式、注意事項、配合方法以及既往成功病例等，調整患者心理狀態，取得患者及其家屬的信任與理解，使患者及其家屬更好地配合醫務人員進行治療、

（2）肺活量訓練 頸髓損傷必須嚴格觀察其血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等情況，尤其應保持呼吸道的通暢，配合超聲霧化吸入方法濕潤氣道、稀釋黏痰，達到改善通氣的效果［1］。同時，加強呼吸肌訓練，增加肺活量，改善肺功能，提高呼吸肌的耐受性。訓練要點有：①人工阻力呼吸訓練。先深呼吸，然后含住氣球進口，盡力把肺內氣體吹入球內，直到吹不出氣時為止，即吹氣球方法，氣球容量為1000 ml左右，練習3~5次/d，5 min/次。②有效咳嗽練習。囑患者先緩慢吸氣，同時上身向前傾，咳嗽時將腹肌收縮，腹壁內縮，一次呼氣，連續咳3聲，停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，再緩慢吸氣或平靜片刻，準備再次咳嗽，咳嗽訓練一般控制在5 min以內。避免餐后或飲水時進行，以免引起食物反流［2］。本組患者大多數病人均能配合完成肺活量訓練。

（3）藥物治療護理 頸髓損傷8小時后常規應用激素沖擊療法，沖擊期間給予心電監護并密切觀察生命體征，嚴防心律失常等不良反應的發生。按醫囑補水和電解質及預防性應用抗酸劑、 H2受體拮抗劑，防止消化道應激性潰瘍所致的大出血。注意觀察病人有無胃腸道癥狀，如胃部不適或腹瀉等，及時留取大便標本并留意檢查結果，以及時發現大便隱血。本組有1例患者出現嘔吐咖啡色液體，予留置胃管持續胃腸減壓，嚴密觀察胃液性質、量、顏色，按醫囑予冰鹽水加去甲腎上腺素進行胃管灌注，密切觀察患者的腹痛、嘔血及黑便等癥狀，及時記錄引流的量、性質、顏色、遵醫囑給予立止血、洛賽克等藥物。經上述處理后，檢測大便潛血，患者無再次出血現象。

3.術后護理

（1）生命體征監護 頸椎手術后必須給予心電監護，監測呼吸、脈搏、血壓及血氧飽和度情況的變化，因為頸髓損傷病人早期死亡最常見的原因是呼吸系統并發癥，頸髓損傷可出現呼吸肌麻痹、肋間肌、膈肌麻痹；再者因術后喉頭水腫，切口內血腫形成等原因，均可造成呼吸困難，需密切觀察患者口唇和甲床顏色、呼吸頻率及血氧飽和度等變化情況，凡血氧飽和度低于90%均提示嚴重缺氧。分析缺氧原因，必要時做血氣分析，及時發現呼吸狀況的變化，并報告醫生進行相應的處理。本組有2例出現截癱平面上升，繼而出現呼吸衰竭，經氣管切開呼吸機輔助呼吸而好轉。全癱病人因高位截癱后全身交感神經功能受損，影響血管收縮功能，血液回流差，血液瘀積在外周血管，有效血容量低而表現為血壓低，尤其在脫水治療時更容易出現，因此我們每天統計病人出入量，按醫囑補液防止低血壓的出現。本組病人有4例在應用甘露醇時出現低血壓，經擴容治療后血壓回升。另外由于交感神經功能受損病人常出現心率減慢，因此應密切觀察病人的心電示波變化。本組中有5例病人出現心率45次/分，立即報告醫生按醫囑應用阿托品微泵靜脈推注后維持心率在正常范圍。

（2）傷口引流護理 及時巡視、觀察創口敷料滲血情況，注意傷口周圍有無腫脹，一旦發現血腫壓迫，立即報告醫生拆除頸部縫線，清除血腫。觀察引流液的量、色以及性質，保持引流通暢。若發現引流液較清澈或淡紅色液體，需高度懷疑腦脊液漏，此時要立即夾管去枕平臥，并報告當班醫生及時處理。本組有1例患者術后2小時時發現引流瓶內引出大量淡紅色液體達80 ml，立即報告醫生按醫囑停止負壓引流改正壓引流，予抬高床尾，觀察患者有無頭痛、嘔吐等癥狀，經處理未發生其它后遺癥。

（3）呼吸道護理 術后即給予持續低流量吸氧2~3L/min按醫囑予化痰劑，常規霧化吸入，注意觀察呼吸的次數和深度，聽診肺部體征，如有一側肺感染或肺膨脹不全時，應使患側居上，以利肺膨脹和引流。頸椎骨折合并脊髓損傷由于疼痛、呼吸肌、肋間肌等無力常呈腹式呼吸，呼吸淺而無力，不能進行有效呼吸。本組患者有2例因痰液粘稠難以咳出，出現血氧飽和度下降，經按壓胸廓協助排痰后，病情穩定血氧飽和度回升。有2例于術后48小時出現截癱平面上升而呼吸困難經加大氧流量，加強拍背排痰仍未能提高血氧飽合度，立即在床邊實施氣管切開，予深部吸痰，選擇粗細合適的吸痰管，吸痰時適當提高氧濃度，防止低氧血癥。吸痰動作輕柔、迅速，吸痰不超過15 s/次，嚴格遵循無菌操作原則，減少氣道感染機率，做好氣管濕化，定時滴入0.9% NS，保持管口無菌紗片的濕潤及時翻身并叩打胸背部以利排痰，根據患者呼吸道分泌物多少及血氧飽和度數值決定吸痰次數。術后3到4天按醫囑搖高床頭協助病人取半坐臥位使膈肌下降，呼吸幅度得以增強，有利于病人呼吸道分泌物的排出。

4.并發癥的護理

（1）低鈉氯綜合征的糾治 通常急性頸髓損傷患者常常繼發水鈉代謝紊亂，而低鈉氯血癥是其主要表現，發生機制可能是頸髓損傷抑制了人體內交感神經系統，使腎交感神經興奮性下降，腎素—血管緊張素—醛固酮系統受到抑制，繼而腎臟排鈉增多導致低鈉血癥［3］。低鈉低氯血癥主要以神經精神癥狀為主，表現軟弱無力、惡心嘔吐、嗜睡、神志淡漠、腹脹、護理人員應密切觀察病情變化，尤其是神志、意識方面的變化，及時發現異常情況。配合醫生統計出入量、留取尿常規、尿滲透壓標本，抽取血生化等，遵囑靜脈滴注高滲鹽水或鼻飼10%NaCl。本組病例中有6例發生低鈉、低氯血癥，積極治療得以控制。

（2）中樞性高熱護理 頸髓損傷患者由于體溫調節中樞障礙和植物神經功能紊亂，常出現高熱或持續高熱，消耗大量熱量，可導致全身衰竭，當體溫超過39℃首先采取物理降溫，頭部冰敷，四肢大動脈處予50%酒精擦浴，保持室溫20~23℃，同時補充足夠水分、電解質、氨基酸，補償高熱消耗。必要時以冰生理鹽水灌腸，密切觀察體溫變化。本組患者中有8例發生中樞性高熱，經上述處理后體溫逐漸平穩。

前路內固定治療頸椎骨折合并脊髓損傷，能提供術后脊柱的即刻穩定，有利于臨床護理人員施行各項治療和生活護理，使病人能早日靠床坐立，預防臥床并發癥，為病人康復提供前提，最大程度的恢復病人生活和工作能力提供保證。護理人員在圍手術期給予患者正確、周到護理，能有效減少并發癥的發生，提高手術成功率。

參考文獻

［1］郭春燕，陳書勤.頸前路減壓術圍手術期的呼吸指導與護理148例［J］.實用護理雜志，2003，19（2）：23.［2］王 誼，黃孔陽，傅聲帆，等.擴大操作胸腔鏡下脊柱前路手術患者的護理［J］.中華護理雜志，2004，39（11）：817-818.

［3］Biyani A， Inman CG， el Masry WS. Hyponatraemiaafter acute spinalinjury［J］.Injury， 1993，24: 671-673.

(收稿日期：2007-08-20 修回日期：2007-12-03)

(編輯：崔群飛)