我們感謝誰(shuí)？我們走了哪些彎路？做對(duì)了什么？還需要做什么？

安友仲說(shuō)自己最想做一個(gè)“純粹”的醫(yī)生，什么是『純粹的醫(yī)生』？ 他說(shuō)，所謂『純粹的醫(yī)生』，重要的是得有本事才行，有本事才能真正幫上別人。

老夫聊發(fā)少年狂，

赴漢口，跨長(zhǎng)江，

醫(yī)亦凡人，

匹夫盡責(zé)滅疫狼。

2020年2月1日，安友仲教授在朋友圈發(fā)了這首詩(shī)，這一天，他奔赴武漢。

2020年4月6日，安友仲教授和戰(zhàn)友們踏上歸途，這一天，他再次賦詩(shī)：

江城月已三度圓，

棉衣入箱易短衫，

曾經(jīng)霜雪凄風(fēng)慘，

更信春雨山花繁。

談及近70天的援鄂歷程，安教授說(shuō)的第一句話(huà)是：“要感謝武漢的百姓和政府”。

我們感謝誰(shuí)？

說(shuō)真的，我特佩服和同情同濟(jì)醫(yī)院的同道們，我們來(lái)的時(shí)候人家已經(jīng)是精疲力竭了。我們來(lái)了，衣食住行、開(kāi)病區(qū)、找供應(yīng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)接等方方面面都需要人家接應(yīng)，而且人家是以一對(duì)二十幾個(gè)醫(yī)療隊(duì)，頭緒繁多，不厭其煩，真的眼睛都是紅的，嗓子都是啞的，都是玩兒命地干。而且我們干了兩個(gè)多月，人家已經(jīng)三個(gè)多月，非常辛苦。

還有當(dāng)?shù)匕傩眨热缃o我們開(kāi)車(chē)的志愿者司機(jī)，算是密切接觸者，也不能回家照顧老父親，還有的志愿者是公司老板，跟員工一起來(lái)支援……當(dāng)?shù)卣蔡貏e配合，我們剛來(lái)的時(shí)還下著雪，很多人不適應(yīng)南方的冬天，當(dāng)天晚上洪山區(qū)政府就送來(lái)棉被，第二天就把電暖器配齊了，人家真的是不容易。盡管社會(huì)上確實(shí)還有好多不盡人意的地方，但是老百姓其實(shí)很溫暖，咱們平常好像有點(diǎn)散漫，但真遇到困難的時(shí)候，大部分人還是能夠擰成一股繩兒，我覺(jué)得這一點(diǎn)是咱們中國(guó)人的一個(gè)特點(diǎn)吧。

所以，我真的感謝武漢的同道和百姓、政府，咱別把自己當(dāng)救世主，就是持平常心，做份內(nèi)事，每個(gè)人只要做到正直、誠(chéng)實(shí)、友善、敬業(yè)，那么你對(duì)社會(huì)就有所貢獻(xiàn)。

我們走了哪些彎路？

1和SARS比，這次重癥救治的難點(diǎn)在哪里？

這是我們必須吸取教訓(xùn)的地方。SARS盡管北京一開(kāi)始處理有些遲滯，但是后來(lái)改善了很多。可惜的是，當(dāng)時(shí)很多其他地區(qū)沒(méi)有關(guān)心北京是怎么做的，這一次，很可能還會(huì)有其他地方不關(guān)心武漢是怎么做的。

武漢疫情最初也是積重難返，現(xiàn)在還剩下的重癥病人，大部分都是在1月下旬和2月初感染的。有些地區(qū)為什么治療的成功率高？因?yàn)樵缭\斷、早隔離、早治療。只要早干預(yù)，很多病人往往不至于出現(xiàn)什么問(wèn)題，其實(shí)療法上沒(méi)有什么特殊。

2其次，還要反思一下這些年的拜科學(xué)教，有些東西不是純科學(xué)的。

比如這一次早期診斷需要有華南海鮮市場(chǎng)接觸史、發(fā)熱、核酸檢測(cè)等幾個(gè)條件，如果沒(méi)有華南海鮮市場(chǎng)接觸史就不做檢測(cè)，于是積壓了一批病人，這是咱們吃了大虧的地方，值得深刻反思。

SARS的時(shí)候沒(méi)有核酸檢測(cè)，我們就是到各個(gè)醫(yī)院去篩病人，主要靠臨床診斷。當(dāng)然臨床診斷也得界定出更明確的標(biāo)準(zhǔn)，比如流行病學(xué)史、影像、特殊癥狀等，如果有病人核酸沒(méi)有檢測(cè)出陽(yáng)性，但有非常明確的臨床癥狀，影像學(xué)上也有表現(xiàn)了，這樣的病人即便不是也得治。

這一環(huán)節(jié)，我們走了一個(gè)大彎路，很多所謂的“科學(xué)化”，反而是自己害自己，是非常狹隘的一種倒退，這是非常要命的事。

3關(guān)于早干預(yù)

我們與歐美確實(shí)不同。第一，我們?nèi)丝诿芏忍罅?第二，我們的一部分居家條件不如歐美。但歐美的居家隔離也需要重新考慮，居家隔離能分開(kāi)廁所、水龍頭、廚房、通風(fēng)系統(tǒng)嗎？如果分不開(kāi)，就難免會(huì)傳染給家人。

這次的病毒不只損傷肺，它還可能損傷心臟。有些病人氧飽和度到70%多的時(shí)候，似乎心率和呼吸也不是非常快，好像對(duì)缺氧耐受性好，但這反常現(xiàn)象背后，其實(shí)是器官被損害得已經(jīng)代償不動(dòng)了，這種狀態(tài)下 ，有些病人會(huì)突然一下子就沒(méi)了。所以我覺(jué)得居家隔離對(duì)于這種疾病來(lái)說(shuō)，不是一個(gè)妥當(dāng)?shù)拇胧?/p>

我們做對(duì)了什么？

我們的轉(zhuǎn)折點(diǎn)在哪里？

真正的兩個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，第一是封城，避免疫情進(jìn)一步擴(kuò)散，切斷了傳播途徑。第二是方艙，方艙解決了居家隔離效果不好的問(wèn)題，也是控制傳染源、切斷傳播途徑。而我們重癥醫(yī)學(xué)在整個(gè)防控救治中只是做了后端一部分。

為什么我要說(shuō)這個(gè)事？就我們做ICU這幫人，您覺(jué)得我不恐慌嗎？不擔(dān)心嗎？重癥會(huì)來(lái)多少人？得準(zhǔn)備多少床？多少護(hù)理？手里的醫(yī)療資源夠不夠用？我心里頭得有數(shù)啊。我不能夠一天跑十幾家醫(yī)院，玩雜技轉(zhuǎn)盤(pán)子一樣，這邊轉(zhuǎn)完了，那邊又快倒了，那樣會(huì)累死的。

打仗首先得知己知彼。咱們一開(kāi)始準(zhǔn)備建19座方艙醫(yī)院，最后實(shí)際只開(kāi)了16家，火神山、雷神山、再加上70家定點(diǎn)醫(yī)院，基本上有收治五、六萬(wàn)人的規(guī)模，盡收盡治實(shí)施，我們心里就有數(shù)了。按照比例，我們估算出重癥病人應(yīng)該是1萬(wàn)左右，這和實(shí)際情況差不多，最后，其中真正危重癥病人約幾千，同時(shí)需要上呼吸機(jī)的病人沒(méi)有超過(guò)1000，上ECMO的病人大約100個(gè)左右，上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的可能一、兩千人。

要是沒(méi)有方艙，沒(méi)有前頭的“盡收盡治”，坦率地說(shuō)，后邊還不知道怎么狼狽呢。方艙這一點(diǎn)上，我真的感覺(jué)咱們是做到位了，否則中國(guó)絕對(duì)不止8萬(wàn)。

方艙出來(lái)的時(shí)候，曾經(jīng)擔(dān)心過(guò)交叉感染等問(wèn)題。結(jié)果后來(lái)這些問(wèn)題還真解決了。而且由于方艙收的都是輕病人，在一起跳廣場(chǎng)舞、演小品，反而對(duì)大家是心理疏導(dǎo)，這種情況下并不需要太多高年資、有很強(qiáng)呼吸或感染專(zhuān)業(yè)背景的醫(yī)護(hù)，這樣就有大量援軍可以來(lái)了。

方艙促使武漢救治實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療，醫(yī)療資源配置逐步合理。所以這是一件特別棒的事兒。

我們還需要做什么？

退思靜品得失處，仁心精術(shù)為良醫(yī)

——安友仲

1想一想人在地球上該處在一個(gè)什么地位？

我覺(jué)得最需要反思的最根本的問(wèn)題是思考人在地球上到底應(yīng)該處在一個(gè)什么地位？

這些年，公共衛(wèi)生事件越來(lái)越多，因?yàn)槿祟?lèi)對(duì)于地球資源的掠奪已經(jīng)到了其他生物難以容忍的地步，人類(lèi)最近200年的破壞勝過(guò)原來(lái)四十幾億年，向下能鉆幾千米，向上能蓋幾百米的建筑，上天入地全能，把其他動(dòng)物的棲息地都侵占了，其他動(dòng)植物要如何生存？如果人類(lèi)還不加限制地在地球上肆意掠奪，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致我們彼此之間的爭(zhēng)奪，以及與其他物種之間的沖突，導(dǎo)致瘟疫等等。

所以談應(yīng)急和醫(yī)療體系建設(shè)先要反求諸己，人類(lèi)自己得收斂一下了，把地球整個(gè)生態(tài)平衡破壞了，你還想讓地球包容人類(lèi)嗎？這是最關(guān)鍵的一條，這一條如果不做到，其他都是小打小鬧，但是這條太大，需要全人類(lèi)共同努力。

2建立區(qū)域應(yīng)急中心

將來(lái)可能要建立大的區(qū)域應(yīng)急中心，可以是平時(shí)、戰(zhàn)時(shí)兩用的，平時(shí)作為基本醫(yī)療中心，戰(zhàn)時(shí)作為一個(gè)應(yīng)急收容中心和治療中心。

咱們現(xiàn)在高速公路、高鐵都還行，如果需要氧氣等等轉(zhuǎn)移，按照半徑來(lái)說(shuō)大概在200～300公里做一個(gè)區(qū)域性應(yīng)急醫(yī)療中心。

3培養(yǎng)重癥預(yù)備役

這次援鄂醫(yī)療隊(duì)42，000多名醫(yī)護(hù)中，重癥醫(yī)護(hù)有19，000人。重癥是醫(yī)療中的全科，很重要，但醫(yī)療成本太大。坦率地說(shuō)，平常沒(méi)那么多重癥病人，所以重癥的尷尬在于養(yǎng)兵千日待加大，用兵一時(shí)又沒(méi)人，這種困局怎么辦？

我的建議是建重癥預(yù)備役，在規(guī)范化培訓(xùn)中讓醫(yī)師到重癥輪轉(zhuǎn)，而且要拿出完整的培訓(xùn)計(jì)劃，繼續(xù)教育考試也加入一些重癥題目，讓醫(yī)生們了解重癥醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，學(xué)而時(shí)習(xí)之。如此下來(lái)，這支預(yù)備役隊(duì)伍就能做到招之即來(lái)，來(lái)之帶一帶就能戰(zhàn)，重癥建設(shè)的成本也就降下來(lái)。

另一個(gè)問(wèn)題是重癥隊(duì)伍質(zhì)量參差不齊，龐大的隊(duì)伍里有多少真正能夠把事情做到位的？這也是我們需要反思的。

4建立重癥調(diào)適機(jī)制

人們經(jīng)常覺(jué)得重癥是死亡的前哨，但這次看到數(shù)字，我們醫(yī)療隊(duì)收治的病人約90%都轉(zhuǎn)危為安了，這改變了人們對(duì)重癥的印象。

所以真的要普及一下這個(gè)理念。80年代剛有ICU，大家認(rèn)為一上呼吸機(jī)這病人就沒(méi)戲了，但是這幾十年我們不斷進(jìn)步，如今我們中心病死率只有4～6%的樣子，而外科ICU曾經(jīng)只有3%點(diǎn)多，所以做重癥沒(méi)有那么沮喪。

但重癥最大的問(wèn)題是工作負(fù)擔(dān)大，體力和心理雙重勞累，調(diào)適空間小。其他專(zhuān)業(yè)遇到重病人多或者手術(shù)量大的時(shí)候，醫(yī)生可以調(diào)整，收一點(diǎn)輕癥病人，但是ICU里，病人好一點(diǎn)就轉(zhuǎn)出去了，醫(yī)護(hù)人員面對(duì)的永遠(yuǎn)是重病人，他們?nèi)狈π睦碚{(diào)適空間。

國(guó)際現(xiàn)在推行的一種辦法是分出次重癥，也叫高依賴(lài)病房。大概有1/3～1/2的ICU病人是不戴呼吸機(jī)的，這一批病人相對(duì)輕一點(diǎn)，特別是隨著外科手術(shù)越來(lái)越精細(xì)化，損傷越來(lái)越小，外科病人在ICU待的時(shí)間會(huì)越來(lái)越短，如果能夠把不同病種調(diào)劑開(kāi)，讓醫(yī)生護(hù)士一段時(shí)間在外科ICU，下一段時(shí)間到內(nèi)科ICU，一張一弛，也可以調(diào)換一下心情。

所以將來(lái)重癥醫(yī)學(xué)一定是在醫(yī)院集中做大平臺(tái)，人力、設(shè)備統(tǒng)一調(diào)用，資源合理調(diào)配。

5生死教育和完善的醫(yī)療培訓(xùn)體系是醫(yī)學(xué)涅槃的基礎(chǔ)

這次疫戰(zhàn)回頭看，拼的不是某個(gè)局部的技術(shù)和精神，恰恰是體系設(shè)計(jì)，如果沒(méi)有一個(gè)好的系統(tǒng)，純粹的醫(yī)生是很難做的，反之，好系統(tǒng)恰恰為醫(yī)生提供了環(huán)境。

這就要有大格局，站得高，看得遠(yuǎn)，要經(jīng)常能跳進(jìn)來(lái)跳出去，跳進(jìn)來(lái)。我是做重癥的，但只有跳出重癥，才知道重癥和其他專(zhuān)業(yè)的關(guān)系是什么;跳出醫(yī)學(xué)，才能明白醫(yī)學(xué)與國(guó)計(jì)民生中的關(guān)系。醫(yī)療絕對(duì)不是純醫(yī)療的問(wèn)題，它是國(guó)計(jì)民生很重要的壓艙石之一，要想不翻船，這一塊壓艙石一定要擺好位置。

下一步，我覺(jué)得醫(yī)學(xué)需要涅槃，有幾個(gè)基本問(wèn)題要解決：

一，如果生死教育不提升，老百姓對(duì)醫(yī)療抱有過(guò)高期望，不接受死亡，不接受疾病，那醫(yī)療的花費(fèi)就是無(wú)底洞。

二，醫(yī)療教育不改進(jìn)，培養(yǎng)出來(lái)的醫(yī)生做不到均質(zhì)化，醫(yī)改會(huì)遇到瓶頸。

有人說(shuō)，分級(jí)診療成功之日就是醫(yī)療改革勝利之時(shí)。但是分級(jí)診療的前提是醫(yī)學(xué)教育出來(lái)的醫(yī)生是一邊兒齊的，最基層的社區(qū)醫(yī)生和最高層的大院專(zhuān)家們差的只是專(zhuān)精不同，醫(yī)療基本知識(shí)和水平應(yīng)該是一致的。

如果百姓沒(méi)有基礎(chǔ)的生死觀(guān)，大家都要最好的治療，醫(yī)學(xué)沒(méi)有科學(xué)的培訓(xùn)制度，醫(yī)療資源不均衡，根本問(wèn)題其實(shí)還存在，很難做到全民分級(jí)診療。

6醫(yī)學(xué)也是需要用哲學(xué)來(lái)指導(dǎo)的

比方實(shí)踐論，談實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的標(biāo)準(zhǔn)。我們ICU不就是這樣子？檢測(cè)、評(píng)估、得出結(jié)論，再檢測(cè)、再評(píng)估，這個(gè)過(guò)程不就是實(shí)踐、認(rèn)識(shí)、再實(shí)踐、再認(rèn)識(shí)，循環(huán)往復(fù)、以至無(wú)窮嗎？比如矛盾論，談主要矛盾和次要矛盾的關(guān)系，面對(duì)一個(gè)病人多器官功能問(wèn)題，不就是需要抓主要矛盾嘛。對(duì)于急性的器官功能損傷最主要的問(wèn)題就是循環(huán)和氧合，在循環(huán)和氧合中，矛盾的主要方面是什么？是通氣不夠？還是心功能不好？還是二者皆有？這種情況，就需要抓住主要矛盾，綱舉目張，提綱挈領(lǐng)。

醫(yī)學(xué)絕不是純科學(xué)，醫(yī)學(xué)的歷史遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于科學(xué)，而且科學(xué)也是需要用哲學(xué)來(lái)指導(dǎo)的。

7知識(shí)是末，理論是本，醫(yī)學(xué)不能本末倒置

這個(gè)時(shí)代大家缺乏陳寅恪說(shuō)的“獨(dú)立之思想，自由之精神”，這是一個(gè)最大的問(wèn)題。在沒(méi)有網(wǎng)絡(luò)的時(shí)候，我們讀的知識(shí)多是來(lái)自于書(shū)本、教科書(shū)，網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，網(wǎng)上的東西都可能被稱(chēng)之為“知識(shí)”，但其中有些是垃圾。

現(xiàn)在，一天可以看到幾十本雜志的最新文章，每個(gè)月都涌現(xiàn)出很多新研究、新觀(guān)察，但是這些結(jié)果經(jīng)過(guò)實(shí)踐考驗(yàn)了嗎？他們是知識(shí)，但是不一定是真理！而我們要學(xué)的是真理。

有人說(shuō)科學(xué)就是不斷地否定過(guò)去，但是有些東西能夠否定，有些東西不能否定。只是曇花一現(xiàn)的某一個(gè)人的研究結(jié)果，其對(duì)與不對(duì)還沒(méi)有被證明呢，為什么要集中精力去學(xué)他們？學(xué)的目的其實(shí)不是接受他的結(jié)論，而是思考他為什么得出這個(gè)結(jié)論？它跟原有的結(jié)論矛盾出現(xiàn)在哪里？

現(xiàn)在很多人不看教科書(shū)了，只愿意每天翻最頭牌的雜志，在各種講課中做讀書(shū)報(bào)告，然而最基礎(chǔ)的知識(shí)不牢固，知識(shí)核心軸不牢靠，就是有知識(shí)沒(méi)理論。知識(shí)是葉和果，理論是樹(shù)根樹(shù)干，只有葉只有果，沒(méi)有根和樹(shù)干就形不成體系。

具體的知識(shí)是末，基礎(chǔ)理論是本，醫(yī)學(xué)不能本末倒置。

援鄂結(jié)束之日，在眾人的禮贊之中，安友仲教授再次體現(xiàn)出醫(yī)者的冷靜：

眾友贊“英雄”，心中惴不安，

身既入杏林，懸壺慕先賢。

贊人登凌煙，省己益精研，

純粹兼正直，座右常自勉。