超聲內鏡聯合CT血管成像技術在胰十二指腸切除術前評估中的應用 *

別玉坤,楊成林,賀永鋒,李正軍

陜西省安康市中心醫院普外科，陜西安康 725000

胰頭癌為臨床常見腫瘤，患者病死率較高，預后差。胰十二指腸切除術為臨床用于治療胰頭癌的主要術式，安全性高，療效好[1]。CT血管成像技術為影像學診斷技術的一種[2]。常規利用CT血管成像技術對行胰十二指腸切除術的患者進行術前評估，可提高手術的精細度和操作效率，確保手術安全[3]。超聲內鏡技術同樣為胰頭癌的影像學診治技術[4]。有研究指出，將超聲內鏡技術聯合應用到手術過程中，可獲得更加顯著的療效，同時提高手術的安全性[5]。目前這兩種技術聯合應用于胰頭癌術前評估較少見報道。本研究從本院2016年12月至2018年12月行胰十二指腸切除術治療的胰頭癌患者中，隨機選取80例作為研究對象，觀察了超聲內鏡聯合CT血管成像技術在術前評估中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2016年12月至2018年12月行胰十二指腸切除術治療的胰頭癌患者80例，按照隨機數字表法分為試驗組、對照組，各40例。兩組患者性別、年齡、病理類型、TNM分期、體質量指數(BMI)差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)經病理檢查確診胰頭癌[6]。(2)行(開腹)胰十二指腸切除術治療。(3)符合手術適應證[7]。(4)術前簽署知情同意書，且經本院倫理委員會批準。排除標準：(1)遠處轉移者。(2)非原發性胰頭癌患者。(3)其他系統重大疾病患者。(4)依從性差者。

1.3方法

1.3.1手術方法 兩組均行胰十二指腸切除術治療：(1)全身麻醉，患者取仰臥位，右側腹直肌切口(或正中切口)，Kocher切口探查。(2)切除膽囊，徹底清除肝十二指腸韌帶內淋巴結組織，于膽囊管上方橫斷肝總管。(3)游離胰頭及十二指腸，使之達腹主動脈左緣，清掃下腔靜脈及腹主動脈前淋巴結組織，辨認腫瘤與周圍臟器的關系。(4)切除腫瘤，根據侵犯范圍，阻斷胰頸上下方門靜脈(PV)及被腫瘤侵犯的腸系膜上靜脈(SMV)，楔形切除或節段切除，采用對攏縫合、對端縫合的方式給予縫合，移植人造血管。(5)門靜脈阻斷35～60 min。(6)采用Child法或Whipple法重建消化道。

1.3.2影像學輔助方法 對照組采用常規CT血管成像技術進行術前評估：(1)采用CT腹部平掃及增強掃描，患者檢查前禁食8 h，檢查前20～30 min飲水800～1 000 mL。管電壓120 kV，電流100～500 mA，螺距0.75，矩陣512×512，球管轉速0.5 r/s。(2)平掃后，給予非離子型對比劑1.50 mg/mL注射，速率3 mL/s，動脈期掃描20～30 s，門靜脈期掃描60～68 s，層厚0.50 mm，間隔0.50 mm。(3)獲得掃描圖像后，將圖像傳輸至后處理工作站，由放射科醫生給予處理，觀察動脈及靜脈三維圖像。(4)對圖像進行容積再現(VR)，并渲染不同顏色，觀察胰腺、膽管擴張、截斷情況，觀察胰腺周圍與腹部動靜脈圖像，掌握腹腔干(CA)、肝總動脈(CHA)、腸系膜上動脈(SMA)、PV等血管成像特征，對出現的解剖變異進行記錄，為手術提供指導。

試驗組采用超聲內鏡聯合CT血管成像技術進行術前評估，CT血管成像技術應用方法與對照組一致，超聲內鏡技術的應用方法如下：(1)術前禁食12 h，肌肉注射東莨菪堿20 mg，置入超聲內鏡至十二指腸降段乳頭水平，觀察乳頭區形態。(2)充盈水囊或注入無氣水，充盈十二指腸腔。(3)輕輕移動內鏡，觀察十二指腸腸壁走形、膽總管及胰管，對發生的解剖變異進行記錄，聯合CT血管成像技術檢查結果為手術提供指導。

1.4觀察指標 觀察兩組患者的切除后顯微鏡下無殘留率(R0切除率)及并發癥(胰漏、膽漏、出血、感染等)發生情況。

2 結 果

2.1兩組R0切除率對比 對照組R0切除率為77.5%(31例)，試驗組R0切除率為97.5%(39例)，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組并發癥發生情況對比 對照組并發癥發生率為20.0%，試驗組并發癥發生率為5.0%，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討 論

3.1CT血管成像技術在胰十二指腸切除術前評估中的應用 胰十二指腸切除術具有操作困難的特點，一旦操作不慎，極易對周圍血管、器官以及組織造成損傷，導致并發癥發生。為解決上述問題，臨床提倡在術前采用影像學技術對病變部位進行觀察，定位腫瘤，明確患者的血管、組織以及臟器情況，發現解剖變異，從而針對性地設計手術方案，確保手術安全。CT血管成像技術為胰十二指腸切除術中的常用診斷技術。采用該技術進行術前檢查，具有無創傷的特點，患者耐受度較高，且檢查安全性高。檢查過程中，患者內臟的血管解剖情況均可顯現在影像中[8]。另外，檢查者還可對圖像進行各個方向的旋轉，從而更加清晰、明確地掌握病變部位解剖異常。將CT血管成像技術應用到胰十二指腸切除術中，可選擇的重組技術包括多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)以及VR等[9]。本研究所選的重組技術，以VR技術為主。采用該方法重建，可使病變部位的血管情況以三維立體的形式呈現，以便臨床醫生明確血管與血管之間的關系。另外，VR技術下，檢查者同樣可對血管進行染色，使血管以不同顏色呈現，辨認清晰度更高。

有學者在研究中指出，采用該技術對胰頭癌進行診斷，可明確患者的血管侵犯情況，且可判斷出腫瘤與血管之間的關系，從而評估胰頭癌有無手術切除的可能[10]。以該技術的檢查結果為基礎制訂手術方案，可有效提高手術效率，改善術中操作的精細度，減少術中損傷，這對提升患者疾病的治療效果，具有重要價值[10]。本研究發現，對照組患者R0切除率為77.5%、并發癥發生率為20.0%，說明CT血管成像技術在行胰十二指腸切除術患者術前評估中的應用雖可取得一定的效果，但卻不盡如人意。

3.2超聲內鏡聯合CT血管成像技術在胰十二指腸切除術前評估的應用 超聲內鏡聯合CT血管成像技術的優勢如下：(1)胰頭癌患者采用超聲內鏡檢查時，往往可見胰腺邊緣粗糙征象。典型的胰腺病變邊緣呈火焰狀，部分患者胰腺內部可見不規則斑點。這些典型表現有助于患者的診斷。(2)超聲內鏡檢查有助于治療方法的選擇。針對病變部位界限清晰且周圍無腫大淋巴結者，可行局部切除術治療。針對邊界清晰，但周圍可見淋巴結者，建議行姑息性清除術治療。(3)兩者聯合檢查，可明確腫瘤侵犯情況，提高胰頭癌R0切除率，降低手術后并發癥發生率。

采用超聲內鏡對胰頭癌患者進行術前評估，可早期觀察到病變。與CT血管成像技術相比，該技術對發現周圍腫大淋巴結、評估病變進展情況，具有一定的優勢。有學者指出，針對直徑>2 cm的胰頭癌，超聲內鏡檢查準確率為90%～100%[10]。將超聲內鏡與CT血管成像技術結合，可為術者制訂手術計劃提供參考，在患者無手術禁忌證的基礎上，確保手術能夠順利、安全進行。本研究發現，試驗組患者R0切除率為97.5%、并發癥發生率為5.0%，與對照組相比，R0切除率更高，并發癥更少，優勢明顯。

胰十二指腸切除術的常見并發癥以胰漏、膽漏、出血、感染為主。感染的發生，與術前有無相關基礎疾病、營養狀況、膽紅素水平以及有無胰瘺、膽漏等并發癥有關。而胰漏、膽漏、出血的發生，則與患者自身情況、術中操作不慎等有關。胰十二指腸的解剖結構復雜，加之受腫瘤生長的影響，術者需于術中詳細掌握血管、組織、腫瘤以及臟器之間的解剖關系，方可精密地進行手術操作。如術前影像學評估結果未能明確顯示上述解剖關系，術中極易造成損傷，從而增加術后并發癥發生的風險。應用超聲內鏡聯合CT血管成像技術，可有效減少上述風險。

綜上所述，將超聲內鏡聯合CT血管成像技術應用到胰十二指腸切除術前評估中，可顯著提高R0切除率，減少并發癥發生率，改善患者預后。