乳腺癌術后手背部Ⅲ級淋巴水腫行多層繃帶聯合施耐德包扎效果探討

鐘巧玲，張慧珍，羅慶華，張惠婷，張麗萍，劉鳳，張麗娟，唐海林

上肢淋巴水腫是乳腺癌術后常見并發癥之一[1]。若早期淋巴水腫未得到有效治療，會導致皮下組織纖維化和脂肪沉淀等不可逆的Ⅲ級淋巴水腫，甚至導致殘疾[2]。患肢手背部Ⅲ級淋巴水腫是由于遠心端淋巴液回流慢，隨著時間的延長，淋巴液聚集于該部位，導致纖維化、象皮腫[3]，嚴重影響患者的生活質量[4]。因此，手背部水腫程度越嚴重就越難治療，而組織纖維化是淋巴水腫重要病理改變之一，也是判斷淋巴水腫嚴重程度和治療效果的重要指標[5]。

淋巴水腫綜合消腫治療(Complex Decongestion Therapy，CDT)是目前安全有效的保守治療方法，包括手法淋巴引流、皮膚護理、低彈力繃帶加壓包扎、功能鍛煉等[6-7]。繃帶加壓包扎是CDT 過程中至關重要的環節之一[8-9]，其包扎技術直接影響治療效果，加壓材料為技術要素之一。為了進一步提升治療效果，本研究對CDT進行改良，采取多層繃帶結合施耐德包扎法[10]，對局部皮膚不規則腫硬部位及纖維化部位加壓，提高貼合力，起到輕壓及軟化組織、促進淋巴液回流，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過醫院倫理委員會批準。采用便利抽樣法，選取2018年12月至2019年12月在本院淋巴水腫門診就診的乳腺癌術后單側手背部Ⅲ級淋巴水腫行CDT的女性患者。納入標準：①乳腺癌術后單側手背部Ⅲ級淋巴水腫[11]；②未進行規范CDT；③思維正常，能理解健康教育內容；④承諾研究期間主動報告癥狀；⑤知情，自愿接受CDT并簽署知情同意書。排除標準：①疾病晚期未行手術治療，合并心肺等重要器官器質性病變；②局部有感染、潰瘍、滲液及出血傾向；③有血栓未治愈；④有淋巴結遠處轉移；⑤全身水腫。按上述標準納入86例，按接診時間先后順序分組，其中2018年12月至2019年5月治療的44例分為常規組，2019年6～12月治療的42例分為改進組， 兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1淋巴水腫CDT方法

兩組均由獲得國際淋巴水腫治療師資質的專科護士進行評估、包扎治療，根據患者的病情及組織纖維化程度制定詳細的治療計劃，治療第1天發放《淋巴水腫患者全程管理手冊》，囑患者每次就診時攜帶，同時建立淋巴水腫患者隨訪系統，以便隨訪跟蹤。

1.2.1.1常規組 行常規CDT，使用多層繃帶(指狀繃帶、管狀繃帶、聚酯棉襯、低彈力繃帶)從指端到肩下進行加壓包扎。具體操作：囑患者取坐位，用托手架支撐患側上肢，剪取適當的管狀繃帶套上患肢后，用指狀繃帶纏繞手指和手背；再用聚酯襯墊層以50%重疊率纏繞患肢；最后用低彈力繃帶加壓包扎。包扎肘關節處時，采取“8”字交叉包扎再中間水平包扎，增加其穩定性；壓力為30～40 mmHg[12]，壓力梯度由遠心端向近心端逐級遞減，以患者感受為主，松緊以能容納一指為宜，過松無法達到治療效果，過緊則易影響患肢血循環[13]。第2次治療時，從外到內逐層撤除繃帶與包扎物，檢查皮膚的完整性，了解患者前一次包扎感受，皮膚有無紅疹、癢感及疼痛感、運動后繃帶是否有松脫等現象。若局部皮膚有癢感、紅疹，予涂抹含有蘆薈成分的老夫子草本藥膏[14]后再包扎；若有疼痛感，適當調整包扎壓力，指導患者包扎后適當進行患肢活動。包扎每天1次，20次為1個療程。治療期間指導患者學會自我繃帶包扎。1個療程后囑患者在家堅持自行包扎，在《淋巴水腫患者全程管理手冊》記錄包扎、患肢變化等情況，如有不適或相關問題向淋巴水腫治療師報告。由專科護士對患者進行隨訪。囑患者1～3個月返院復查1次，半年后6～12個月返院復查1次。

1.2.1.2改進組 采用多層繃帶(同常規組)聯合施耐德包扎法，包扎方向同常規組自指端到肩下。①泡沫橡膠包制作。專科護士在第1次為患者治療時，根據患者手背部腫硬程度、不規則凹形情況、深部皺褶等，制作泡沫橡膠包。將高密度泡沫橡膠裁剪成若干個圓球形，每個直徑約0.5 cm；采用3M透明敷料包裹高密度泡沫橡膠圓球(包多少個圓球視患者手背部情況而定)即成泡沫橡膠包。每例制作2個，1個現用，1個備用。同時教會患者和家屬制作泡沫橡膠包。泡沫橡膠包可以重復利用。②包扎方法。按常規組操作方法用管狀繃帶套患肢、用指狀繃帶纏繞手指和手背；取聚酯襯墊層以50%重疊率纏繞至肩下，將泡沫橡膠包放置纖維化部位的聚酯襯墊之上，再用聚酯襯墊纏繞一層(使泡沫橡膠包置于聚酯襯墊之間)后固定，用6 cm寬的低彈力繃帶從手腕關節開始固定2圈后經虎口到手掌及手背纏繞加壓包扎2圈、繼續以50%重疊率纏繞加壓包扎至肩下。然后再用 8 cm寬的低彈力繃帶以50%重疊率纏繞包扎至肩下。其他步驟、療程及隨訪同對照組。在對患者實施健康教育時增加“泡沫橡膠包”的使用及“施耐德包扎”方法的指導和考核，直至患者完全掌握。患者居家自我護理時，可根據腫脹及纖維化的好轉調整泡沫橡膠包大小，直至患肢皮膚組織松軟，返院復查經淋巴水腫治療師評估后停止泡沫橡膠包包扎。

1.2.2評價方法 ①患側手掌周徑測量。分別于治療前，第5、10、15、20次治療后，由專科護士采用皮尺測量掌正中周徑[15]。②主觀癥狀評價。參照乳腺癌淋巴水腫問卷(Lymphedema and Breast Cancer Questionnaire，LBCQ)[16]，該問卷包括19個淋巴水腫相關癥狀，包括麻木、緊繃、僵硬、疼痛、沉重等，用于評估患者“目前或者過去1個月內”和“過去1年內”淋巴水腫相關癥狀的發生情況，患者回答“是”計1分，“否”計0分；該問卷的內部一致性系數為0.785，重測信度為0.980[17]。本研究由課題組成員會同淋巴水腫專科負責人(主任護師)根據本次研究患者情況進行分析討論后選其中緊繃、疼痛、麻木、僵硬、腫脹、觸痛、手指活動受限7項，由專科護士分別于治療前和治療1個療程后對患者進行評價。

1.2.3統計學方法 采用SPSS25.0進行數據分析，行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率法及重復測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組治療前后患側手掌周徑比較 見表2。

表2 兩組治療前后患側手掌周徑比較

2.2兩組治療前后主觀癥狀發生率比較 見表3。

表3 兩組治療前后主觀癥狀發生率比較 例

3 討論

施耐德包扎法是利用拉普拉斯定律增加有效壓力，局部組織獲得所需的接觸壓力水平來促進淋巴回流。泡沫橡膠包是根據患者手背部的腫硬程度、不規則、凹形、纖維化情況制作，其中泡沫橡膠小圓球材質柔和，用于局部填充加壓，既增加貼合力又相對舒適；加之給予一定的加壓包扎有利于減輕毛細血管滲出，防止體液重新積聚[18-19]，促進淋巴液回流、組織內滯留蛋白質的分解和吸收，從而降低組織內膠體滲透壓，促進水分再吸收，達到軟化組織、減輕水腫的效果；同時，彈力繃帶包扎所具備的治療壓力，可通過對皮下組織的剪切作用促進組織軟化[10]，也有利于促進淋巴回流。因此，本研究結果顯示，連續加壓包扎治療20次(1個療程)后改進組患側手掌周徑縮小程度顯著優于常規組(均P<0.01)，與水腫相關的緊繃感、麻木感、腫脹感發生率顯著低于常規組(P<0.05，P<0.01)。

在臨床上，很多淋巴水腫患者在患肢尚未出現明顯的腫脹前會出現相關主觀感覺，包括沉重感、緊繃感、麻木感、僵硬感、腫脹感、疼痛感、肩關節、肘關節和指關節功能障礙等癥狀[20]。起初，部分癥狀通常在第2天早上起床時可緩解或好轉，易忽視，以至于淋巴水腫進一步加重才來就醫。因此，應加強宣教，在醫療隨訪系統中重視高風險患者，加強追蹤，及早發現、及早治療。本研究中多數患者淋巴水腫持續時間較長，腫脹程度較重，因此患者緊繃、腫脹、麻木、疼痛、關節功能障礙等主觀癥狀較為明顯，對日常生活和工作造成嚴重影響。本次統計的7項癥狀中，疼痛感、僵硬感、觸痛感及手指活動受限4項未顯示出改進組的治療優勢，分析數據發現，即使采用常規治療方法也有較好的效果。提示針對淋巴水腫患者，只要積極治療就能獲得一定效果。

在對患者進行治療的同時，詳細講解淋巴水腫發生發展及好轉的病理生理，教會患者及家屬制作泡沫橡膠包及包扎技術十分重要。本研究在患者第1次治療時開始指導患者和家屬制作泡沫橡膠包，在為患者包扎過程中邊操作邊講解，讓其了解操作程序及其道理，使之知其然也知其所以然。在療程結束前，由專科護士對患者及家屬進行考核，如操作不達標，則進行反復練習，直至考核合格，確保患者及家屬能居家正確操作。這也促使患者及家屬積極參與到自我管理中，做到堅持治療和定期返院復查，極大地提高了患者家屬的參與度和治療依從性。

4 小結

壓力治療是CDT中的關鍵，本研究在常規CDT的基礎上，采用多層繃帶聯合施耐德包扎法緩解患者手背部Ⅲ級淋巴水腫，結果顯示可有效恢復肢體形狀，改善患者主觀癥狀，提升乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫治療效果。本研究的局限性：僅治療20次即評價效果，缺乏長期數據支撐，不能證明遠期效果，或是否存在反彈現象。今后將進一步優化設計，進行更大樣本、更長時間及更多觀察項目的研究，以提供更有力的實證。