聚桂醇局部注射聯合1064 am Nd：YAG激光治療嬰兒血管瘤療效觀察

蔣麗君　嚴文杰　黃熙　許雁宇　李年珍

關鍵詞：聚桂醇；難治性嬰兒血管瘤；1064 nm Nd：YAG激光

中圖分類號：R732.23 文獻標志碼：B 文章編號：1008-2409（2016）05-0095-03

嬰幼兒血管瘤（Infantile Hemangiomas，IH）是以血管內皮細胞增生為特點的良性腫瘤，大部分嬰兒于出生時或出生后不久發現，好發于顏面、頭頸肩部等，不僅影響美觀，還可出現多種并發癥，如出血、感染、潰瘍等，也可因瘤體快速增長而導致局部畸形和功能障礙，給患兒家屬帶來了嚴重的精神壓力。傳統的治療方法如冷凍、手術切除、藥物治療等均有局限性，現代激光技術因其安全性和美觀性逐漸成為嬰幼兒血管瘤不可或缺的治療方法，但對瘤體位置較深或特殊部位的患兒仍有局限性。2014年3月以來，我科采用聚桂醇局部注射聯合1064 nm Nd：YAG激光治療106例特殊嬰兒血管瘤，取得了良好的治療和美容效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月至2015年10月在我科門診就診106例血管瘤嬰兒，其中男32例，女74例；年齡20 d至1歲。血管瘤位于面部46例，軀干19例，4肢21例，頸肩部15例，會陰5例。納入標準：①經磁共振平掃成像掃描（MRI）及增強血管成像掃描確定為增生期血管瘤，并且瘤體深度大于1 cm。②均未經血管瘤相關治療。③對酒精及聚桂醇無過敏。④無聚桂醇注射禁忌證。

1.2方法

①治療前準備。評估患兒一般情況，患兒一般情況好；行血常規、肝腎功能、出凝血時間、心電圖、病灶區磁共振檢查結果正常者；患兒家屬簽署激光治療和聚桂醇注射知情同意書；每次治療前均按照醫學標準拍攝照片留存；建立個人檔案。②聚桂醇局部注射步驟：瘤體表面常規消毒，抽取1%聚桂醇注射液（陜西天宇制藥公司生產，國藥準字H20080445），可采取兩種形式注射，原液或泡沫劑；瘤體大或較深時采用泡沫制劑注射，采用Tessari法來制作聚桂醇泡沫硬化劑，首先取1%聚桂醇原液，將其與空氣呈l：4的比例配比制成，于瘤體邊緣0.5 cm內正常組織處刺人瘤體，緩慢推注，在同一刺人點呈放射狀注射藥物，直至瘤體表面蒼白或輕微腫脹為止。按MRI顯示瘤體體積1.0cm×1.0cm×1.0cm注射等于0.3～0.5ml 1%聚桂醇注射液計算用量，單次注射原液量小于3 ml或聚桂醇泡沫用量控制在8ml以內；注射后在瘤體周圍施壓10min以加強吸收。每次注射后住院觀察1～3 d，2周后重復注射。2次局部注射和1次激光照射為1個療程。③激光干預。采用美國Gentle公司生產的可調長脈寬1064 nm Nd：YAG激光照射血管瘤病灶1次，治療端點為激光照射后皮損有下陷感、即刻呈暗紅或灰白色、周圍組織輕微水腫。治療參數依據病灶的性質、部位、色澤、大小、深度并結合激光凝固時的即刻反應而定。治療后局部冰敷5～10min。

1.3臨床觀察與隨訪

①聚桂醇局部注射需住院用藥及觀察，用藥期間觀察患兒一般情況及生命體征變化，注射局部腫脹情況，有無藥物副作用發生，住院觀察1～3 d后出院，2周后門診復診，確定下次治療時間。②激光照射為門診治療，進行書面及口頭宣教，指導家屬進行局部皮膚護理，避免感染；治療1周后復診，觀察皮疹變化，照射處皮膚有無感染，確定下次治療時間。③設專職護理人員進行電話隨訪，根據患兒治療檔案每1～2周隨訪1次；建立醫患QQ群交流平臺，及時解答家屬疑慮。

1.4療效判斷標準

治療2個療程后采用Achauer等提出的4個標準進行療效評價：Ⅰ級：差，瘤體縮小<25%；Ⅱ級：中，瘤體縮小26%-50%；Ⅲ級：好，瘤體縮小51%～75%；Ⅳ級：優，瘤體縮小>75%。有效率以Ⅱ級及以上計算，有效率=療效評價為Ⅱ級及以上例數/總例數×100%。

2結果

106例患兒均得到隨訪，隨訪時間2～12個月，其中，Ⅳ級38例，Ⅲ級41例，Ⅱ級25例，Ⅰ級1例，1例未堅持繼續治療，總有效率為98.1%。激光、聚桂醇局部注射治療后大部分病例均出現局部腫脹、皮溫升高，1～2d后腫脹消失，無軟組織壞死、皮膚潰爛等。1064 nm Nd：YAG激光治療后90例患兒出現水皰，1～3 d后結痂，1周后痂皮自行脫落，其中5例患兒因護理不當致局部感染，4例經外擦抗生素藥膏后感染控制，1例患兒住院靜脈用抗生素及局部換藥后傷口愈合，但遺留色素沉著，1例留有淺表疤痕。聚桂醇局部注射治療后，大部分患兒無特殊不適，6例出現低熱，食欲減退，2～3 d后體溫、食欲恢復正常。

3討論

3.1 IH是嬰幼兒和兒童最常見的良性腫瘤，隨著對血管瘤認識的不斷深入，對該疾病診療思路由消極等待變為早期干預，目前大多數患兒家屬更希望能達到理想的美容效果。海綿狀血管瘤有持續存在和不斷增大的傾向，據觀察自然消退率低，如壓迫重要器官，更需盡早治療。

3.2激光治療血管瘤基于“選擇性光熱作用理論”，即增生血管中的還原血紅蛋白吸收激光能量后，通過熱傳導使血液凝固破壞、血管收縮閉合，從而達到促進瘤體消退而對周圍正常組織損傷最小的效果。1064 nmNd：YAG激光脈寬0.23～300ms、能量100～600 J/cm²，并配備表皮冷卻系統（DCD），能在極短的時間內釋放較高能量，作用深度可達5～10 nun，對于草莓狀血管瘤3次可獲得滿意療效，而對于位置較深的血管瘤仍較為棘手。

3.3聚桂醇是國際公認的硬化劑治療藥物，屬于聚氧乙烯月桂醇醚類化合物，聚桂醇注入靶血管，迅速損傷血管內皮細胞，使作用部位的纖維蛋白、血小板、紅細胞聚集、沉積，形成血栓，阻塞血管；同時，由于藥品的化學作用使血管內膜及淋巴內皮細胞產生無菌性炎癥，纖維細胞增生，管腔閉塞，引起靶血管損傷，血栓纖維化，使其逐漸縮小至消失，從而達到治療血管瘤的目的；聚桂醇屬于醚類，具有一定的麻醉作用，注射時痛苦小、耐受性較好。所有治療患兒均未采用局部麻醉，家屬配合好。

3.4景海霞等臨床研究顯示聚桂醇聯合現代激光技術治療有協同作用，提高了治療血管瘤的總有效率，降低了單獨激光和聚桂醇治療的不良反應。汪垠等研究表明應用1%聚桂醇瘤體內注射是治療嬰幼兒增生期血管瘤安全、可靠、簡便的方法，有效率高，使大部分患兒避免手術或治療后瘤體周圍纖維化，有效縮小手術范圍并減少術中出血，也可聯合激光治療以達到最佳治療效果。孫中泱分析了聚桂醇聯合其他藥物治療嬰幼兒血管瘤，結果治療有效率得到顯著提高，并發癥的發生概率也有所降低。尤其對于會陰部、眶周等重要解剖部位，聚桂醇具有更高的安全性，有效地減少破潰和凹陷等并發癥，具有重要的治療意義。通過本研究觀察，聚桂醇局部注射聯合1064nm Nd：YAG激光治療難治性嬰兒血管瘤安全、有效、方便，治療前做好知情告知并建立個人檔案，術后做好隨訪，利用網絡溝通平臺，做到醫患溝通無障礙，隨時解答患者疑慮，治療效果滿意，符合美容要求，值得推廣。