EDTA-K2抗凝外周血白細胞聚集3例

白志瑤,包 艷,耿婭萍,尹春瓊

云南省曲靖市第二人民醫院檢驗科，云南曲靖 655000

乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝劑是國際血液學標準化委員會(ICSH)推薦的血細胞計數抗凝劑，在世界各地廣泛應用。EDTA-K2抗凝劑偶爾可誘導血小板發生聚集，致血細胞分析儀血小板計數(PLT)假性減少和白細胞計數(WBC)假性升高，即EDTA依賴性假性血小板減少癥(EDTA-PTCP)[1]。目前該現象已被大家熟知。然而，關于EDTA誘導的白細胞聚集引起的假性白細胞減少現象卻少有報道。目前，國內外已有相關個案報道[2-3]，陳龍等[4]報道其發生率為0.002%，極易漏診，給臨床工作帶來極大的困擾。本院2017年10月至2019年11月共發現3例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1病例1 患者，男，65歲，2017年10月11日無明顯誘因出現惡心、干嘔及黑便，入住消化內科診斷為腎功能不全、十二指腸球部潰瘍并出血、中度貧血等。轉入腎內科治療好轉后出院。2017年12月22日再次因惡心、干嘔及黑便入住腎內科。患者自入院以來，尿量約400 mL/d，體質量減輕5 kg，于2018年1月9日病情迅速惡化轉入重癥監護室(ICU)，2018年1月10日在回家途中死亡。體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏70次/分，呼吸20次/分，血壓120/80 mm Hg。實驗室檢查：紅細胞計數(RBC)1.34×1012/L，血紅蛋白(Hb)45 g/L,血細胞比容(HCT)13.6%,WBC 6.92×109/L，中性粒細胞比例71%，中性粒細胞絕對值4.91×109/L,單核細胞比例24.1%,單核細胞絕對值1.66×109/L，PLT 205×109/L。超敏C反應蛋白18.5 mg/L,補體C3 0.83 g/L,補體C4 0.24 g/L,降鈣素原0.33 mg/L,甲、乙、丙型肝炎病毒，抗核抗體譜，類風濕關節炎抗體譜，支原體，衣原體等檢測均為陰性。因對該患者進行死亡病例討論時才發現白細胞聚集，故未對白細胞進行手工計數和預稀釋模式計數校正。血涂片發現大量成團、成堆的漿細胞聚集，見圖1。2018年1月15日外周血流式細胞免疫分型結果：異常細胞群體約占有核細胞的21%，表達CD38、Kappa。結論：可見異常細胞群，考慮漿細胞來源。

圖1 EDTA-K2抗凝外周血中成片聚集的漿細胞(×100)

1.2病例2 患者，男，77歲，既往因“右舌根部彌漫大B細胞淋巴瘤3年”行20次放療及6次化療好轉后出院。2017年3月2日早上7：00左右患者突然出現右側胸痛，行床旁18導聯心電圖提示右心室心肌梗死。既往史：腦梗死病史20余年，高血壓病史30余年，糖尿病病史30余年，闌尾切除手術史40年。體格檢查：體溫36.0 ℃，脈搏84次/分，呼吸22次/分，血壓110/80 mm Hg。實驗室檢查：RBC 3.88×1012/L，Hb 121 g/L,HCT 39.2%,WBC 6.81×109/L，中性粒細胞比例85.6%，中性粒細胞絕對值5.83×109/L,單核細胞比例10.8%,單核細胞絕對值0.68×109/L，PLT 129×109/L。超敏C反應蛋白2.5 mg/L,補體C3 1.21 g/L,補體C4 0.18 g/L,降鈣素原0.05 mg/L,甲、乙、丙型肝炎病毒，抗核抗體譜，類風濕關節炎抗體譜，支原體，衣原體等檢測均為陰性。白細胞手工計數法：7.80×109/L，血細胞分析儀預稀釋模式計數：7.68×109/L。血涂片見大量聚集的中性粒細胞，見圖2。

圖2 成堆聚集的中性粒細胞(×100)

1.3病例3 患者，女，82歲，于2019年11月8日以“右半結腸癌并顱內、全身多處轉移”收入院。既往患高血壓10余年，10年前行甲狀腺切除術，3年前行乙狀結腸癌切除術。體格檢查：體溫36.7 ℃，脈搏89次/分，呼吸21次/分,血壓140/88 mm Hg。實驗室檢查：RBC 3.39×1012/L，Hb 107 g/L,WBC 4.48×109/L，中性粒細胞比例39.1%，中性粒細胞絕對值1.75×109/L,單核細胞比例23.7%,單核細胞絕對值1.06×109/L，PLT 146×109/L。超敏C反應蛋白6.4 mg/L,補體C3 0.98 g/L,補體C4 0.21 g/L,降鈣素原0.05 mg/L,甲、乙、丙型肝炎病毒，抗核抗體譜，類風濕關節炎抗體譜，支原體，衣原體等檢測均為陰性。白細胞手工計數法：5.50×109/L，血細胞分析儀預稀釋模式計數：5.33×109/L。血涂片觀察到大量聚集的中性粒細胞、淋巴細胞及單核細胞，見圖3。

圖3 聚集的中性粒細胞、淋巴細胞及單核細胞(×100)

2 討 論

外周血白細胞聚集是一種罕見的現象，根據細胞聚集類型可以分為中性粒細胞聚集、淋巴細胞聚集、混合細胞聚集等。但關于白細胞聚集和疾病的相關性尚未完全明確，楊大千等[5]報道其可能與惡性腫瘤、感染、肝病及自身免疫性疾病等有關，而關于EDTA依賴性白細胞聚集的機制尚未明確，EDTA-K2抗凝血發生白細胞聚集的可能原因：(1)隱性抗原和特異性IgM抗體的出現可能導致EDTA誘導細胞膜構象變化，使白細胞相互聚集；(2)EDTA-K2與血液中的鈣離子結合形成螯合物，細胞內鈣離子水平發生變化從而導致白細胞變形、聚集；(3)致病因素、藥物作用、陽離子抗凝劑等可導致白細胞間負離子減少，相互排斥力降低，使距離縮短從而聚集在一起。本研究病例1因發現EDTA-K2抗凝血涂片白細胞聚集時患者已死亡，因而未進行白細胞手工計數校正，后經流式細胞免疫分型確定該類細胞為漿細胞來源，據此判斷該患者為原發性漿細胞白血病(PPCL)。PPCL發病率極低，多為個案報道，該病進展迅速，預后差，中位生存期不足1年[6],不少患者在診斷1個月內即死亡，本研究中病例1生存期僅為4個月。病例2發現EDTA-K2抗凝血涂片大量中性粒細胞聚集時，病例3發現EDTA-K2抗凝血涂片中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞聚集時，檢驗科即刻對2位患者進行末梢血涂片觀察(未加EDTA-K2)，結果顯示，2例患者白細胞呈散在分布，全片觀察無聚集現象。病例2 WBC手工計數法、儀器預稀釋模式計數法結果均高于EDTA-K2抗凝儀器法結果，差異有統計學意義(P<0.05),而手工計數法與儀器預稀釋模式計數法比較，差異無統計學意義(P>0.05)。病例3也得到相似的結果。這說明EDTA-K2抗凝血白細胞聚集可引起儀器法WBC假性降低。因此，校正抗凝劑誘導的WBC假性減少，推薦使用末梢血儀器預稀釋模式計數法或手工計數法更為準確。

VCS技術是專為血細胞分析儀中的白細胞分類而設計的庫爾特專利技術，它將體積、傳導性和光散射參數結合起來，可快速、特異地識別EDTA誘導的白細胞聚集現象。白細胞分類散點圖與VCS參數能敏感地反映白細胞的形態學變化，其可檢測出包括中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞等白細胞各個時期的體積、細胞核以及細胞質顆粒不同生理狀態下的變化。當遇到EDTA-K2抗凝血白細胞聚集引起的白細胞假性減少病例時，白細胞散點圖中淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞等白細胞相互重疊，無明顯分界點，最終導致儀器對WBC分類產生誤差，中性粒細胞計數偏低，淋巴細胞和單核細胞比例假性偏高，說明當白細胞成團聚集時，血細胞分析儀無法準確識別每一類細胞[5]。本研究中病例1住院期間共進行血細胞分析16次，單核細胞比例增高15次，為10.3%～24.1%，由于檢驗人員的經驗不足，從而漏診；病例2住院期間共進行血細胞分析8次，單核細胞比例有3次增高，為10.8%～12.4%；病例3共進行血細胞分析6次，單核細胞比例均增高，為10.2%～23.7%。因此，對于血細胞分析儀單核細胞比例增高的病例，有必要進行更加嚴格的血涂片復檢。

本研究3例患者的實驗室檢查結果顯示，補體、超敏C反應蛋白、降鈣素原正常，抗核抗體譜、類風濕關節炎抗體譜、支原體等檢測均為陰性，因此，可以大致排除自身免疫性疾病及支原體感染導致的白細胞聚集。EDTA-K2抗凝劑誘導的白細胞聚集與腫瘤的相關性還有待于進一步研究。