血漿NT-proBNP cTnI D-D水平對急性肺栓塞發病風險的評估價值

王青松, 王珠秀

(承德醫學院附屬醫院， 河北 承德 067000)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)屬于致死性心血管疾病，其發病危急，病死率高，但臨床表現無明顯特異性，易造成漏診、誤診[1]。研究表明APE的及早診斷有助于及時干預以降低病死率，臨床主要以CTPA、肺灌注成像等作為檢查手段，但檢查費用昂貴且應用具有明顯局限性[2,3]。因此，探討一種簡單、快速、特異性高的輔助檢驗手段用于臨床上評估APE是十分必要的。D-二聚體(D-dimer，D-D)作為一種特異性交聯纖維蛋白降解產物，已成為國際公認的APE病情嚴重程度常用的評估指標，但對APE診斷的特異度較低[4]。N末端B型鈉尿肽前體(N-terminal pro-brain natriure peptide，NT-proBNP)是心臟容量及壓力超負荷時B型利鈉肽激素原在酶切作用下形成的無活性氨基酸片段，心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)是心肌損傷的特異性標志物[5]。研究發現[6]血漿NT-proBNP、cTnI的檢測對APE預后情況的評估具有一定價值，但三者聯合是否可評估APE高危患者的發病風險尚鮮有報道。因此，本研究回顧性分析本院收治的APE高危患者的臨床資料，以探討APE中血漿漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平及其聯合對其發病風險的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:對醫院2017年1月至2019年6月收治的120例APE高危患者的臨床資料進行回顧性分析，男性48例、女性72例，年齡33～82歲，平均(58.15±8.67)歲，體質量指數18.15～26.6kg/m2，平均體質量指數(21.85±2.59)kg/m2，高危因素：重大創傷18例，慢性心力衰竭18例，腫瘤17例，慢性阻塞性肺疾病15例，炎癥性腸道疾病11例，卒中癱瘓10例，血栓性靜脈炎8例，下肢骨折9例，脊髓損傷6例，關節置換6例，妊娠2例。納入標準：均為APE高危患者，且血液及影像學臨床資料完整者。排除標準：就診前進行抗凝或溶栓治療者，合并嚴重肝腎功能或代謝性疾病者，精神或認知功能障礙者。

1.2方法:檢測方法:所有APE高危患者于入院時采集晨起空腹肘靜脈血2mL，分離血漿，利用全自動凝血分析儀(Sysmex CS-5100)和全自動生化分析儀(VITROS 5600)測定NT-proBNP(電化學發光免疫法)，cTnI(化學發光免疫法)，D-二聚體(免疫比濁法)。APE的判定標準：參照《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》[7]中APE診斷標準，體征主要表現為心率>90次/min，呼吸頻率>20次/min，血壓下降及紫紺，或伴有呼吸困難、單側肢體腫脹、胸膜性胸痛、咳嗽等臨床表現，超聲間心動圖顯示右心負荷過重，肺動脈CTA檢查顯示腔內網格狀改變和栓子鈣化，肺動脈蟲咬狀完全閉塞和不規則充盈缺損，管腔突然狹窄等影像學表現。診斷試驗評價方法:以根據上述標準判定的是否發生APE的結果作為金標準，以約登指數最大法確定截斷點，聯合診斷采用并聯法判定結果，即三者均為陽性則記為陽性，否則記為陰性。

2 結 果

2.1APE發生情況:120例APE高危患者中死亡2例，剔除本研究。27例發生APE，APE發生占比22.88%(27/118)。

2.2對比發生組和未發生組患者血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平:發生組血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平均高于未發生組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者血漿NT-proBNP cTnI D-D水平對比

2.3對比血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平及其三者聯合對APE發生的評估ROC:采用ROC對比分析，發現血漿NT-proBNP、cTnI、D-D的最佳截斷點為1987.38pg/mL、75.41μg/mL和5.86mg/L，靈敏度分別為90.48%、92.06%、85.71%和95.24%，特異度分別為87.27%、89.09%、89.09%和92.73%；血漿NT-proBNP、cTnI、D-D三者聯合的特異度、AUC分別為92.73%、0.939，且特異度和AUC均最高，三者聯合評估APE發病風險AUC均高于單獨評估(三者聯合vs NT-proBNP：Z=3.148，P=0.043；三者聯合vs cTnI：Z=3.006，P=0.045；三者聯合vs D-D：Z=3.429，P=0.041)。見表2和圖1。

表2 血漿NT-proBNP cTnI D-D水平值及三者聯合對APE高危的評估ROC

圖1 血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平值及三者聯合對APE發生的評估ROC

3 討 論

APE由手術、腫瘤或免疫系統疾病等引起的嚴重心肺重癥之一，是內源性血栓脫落或外源性物質堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，可出現短時間的循環衰竭甚至導致死亡[8]。但APE臨床表現多樣化，特異性低，尚無較為統一的標準，給APE的診斷和評估帶來極大困難，且現有的臨床檢查都存在局限性[9]。因此，本研究將血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平應用于APE高危患者的發病情況的評估中，以期找到能夠更好地輔助臨床診斷且靈敏度、特異度均較高的評估方案。

本研究發現，在APE高危患者中APE發生率為22.88%，且發生組血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平均高于未發生組。提示APE患者血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平均會顯著升高。NT-pro-BNP是由右心室分泌并且能夠反映心力衰竭的嚴重程度，APE患者由于肺血管有效血流量減少，肺循環阻力增大等原因造成患者肺動脈和右心室壓力持續升高，進而刺激并增加NT-pro-BNP的合成及分泌[10]。APE患者肺動脈血管堵塞，肺動脈壓持續升高，右心室張力和后負荷增加，導致右心室擴張、心肌張力迅速增加，進而壓迫冠狀動脈，減少冠狀動脈灌注，造成心肌細胞缺血和受損，導致血清cTnI的釋放增加[11]。D-D是一種特異性交聯纖維蛋白降解產物，D-D升高與血管內血栓形成和纖維溶解活動的出現有關，其水平高低能夠反映凝血酶的生成及纖溶酶的活性，而且對血栓性疾病診斷具有較高敏感性，并且檢查方便快捷，無創傷等優點[12]。相關研究[13]發現APE患者血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平均高于正常水平，而且與APE患者肺動脈高壓密切相關，提示血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平異常升高可能參與APE的發生，與本研究結果相符。

本研究采用ROC曲線分析血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平值以及三者聯合對APE高危的評估效能，其結果顯示血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平值的最佳截斷點分別是1987.38pg/mL、75.41μg/mL和5.86mg/，三者聯合的靈敏度、特異度和AUC最高，分別為95.24、92.73和0.939。說明血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平三者聯合對對APE高危的評估效能最高。D-D是診斷APE陰性敏感度較高的指標，但APE水平升高所受影響因素較多，特異度有限。相關研究顯示血漿NT-proBNP、cTnI水平與APE的發生關系密切，并且能夠反映APE病情的嚴重程度和預后效果[14]。因而，血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平三者聯合能夠相互補充以對APE高危的病情進行綜合評估，提高評估的靈敏度和特異度。

綜上所述，APE患者血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平較高，且經ROC曲線分析后最佳截斷點分別為1987.38pg/mL、75.41μg/mL和5.86mg/，三者聯合應用于APE高危的評估能夠提高評估效能，有助于APE的診斷和早期治療，并且是一種診斷價值較高的評估方案，值得推廣應用。但血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平參與APE發生、發展的具體作用機制尚不明確，后續研究將就此進行深入探討。