兒童接種乙肝疫苗HBsAg高陽性率和疫苗接種的相關性臨床研究

安和兵， 陳 珊， 馬媛媛， 張俊婷， 王書旺， 楊建寶, 楊敬芳*

(1.河北北方學院附屬第二醫(yī)院檢驗科， 河北 張家口 0751002.河北省張家口市宣鋼醫(yī)院檢驗科， 河北 張家口 075100)

目前，慢性乙型肝炎病毒感染所導致的相關性疾病仍然是我國所面臨的主要健康問題之一，乙肝表面抗原攜帶者在我國人群中的占有率達9.45%[1]，預防和控制慢性HBV感染并阻斷其流行最有效的措施和手段是對新生兒進行及時和全程乙肝疫苗接種和對學齡前兒童進行乙肝五項的篩查，我國是乙肝高地方性流行地區(qū),1992年將乙肝疫苗納入兒童預防接種管理,2002年納入國家免疫規(guī)劃預防接種程序,新生兒乙肝疫苗接種率接近100%，通過國家研究機構統(tǒng)計分析，乙肝病毒感染率呈逐年下降趨勢[2,3]，隨著乙肝疫苗的普遍接種，以及乙肝檢測儀器靈敏度的提高，在臨床上出現(xiàn)了一些乙肝表面抗原低滴度陽性的患者，給大夫對患者乙肝疾病的診斷產(chǎn)生了誤區(qū)，是按乙型肝炎進行治療還是進一步觀察，猶豫不決，如果治療怕產(chǎn)生誤診造成不必要的用藥，如果進一步觀察又怕延誤了患者的最佳治療時間。本課題通過對這些注射了乙肝疫苗后產(chǎn)生乙肝表面抗原低滴度陽性患者的臨床研究，通過實驗數(shù)據(jù)得出科學的結論，為大夫對乙肝疾病的早期診斷提供理論依據(jù)。具體如下：

1 資料與方法

1.1一般資料:選取本院2016年至2019年兒科病房和免疫門診0～1歲嬰幼兒接種乙肝疫苗2周內化學發(fā)光微粒子法檢測HBsAg，選取193例HBsAg低滴度高陽性率的血清標本作為研究對象進行研究，同時再對這193例陽性0～1歲嬰幼兒半年以后用同樣的檢測方法進行HBsAg的復檢，統(tǒng)計陽性率，并通過對疫苗濃度的檢測，分析其和HBsAg高陽性率的相關性是否有統(tǒng)計學意義，并分析這種HBsAg高陽性率是否和接種疫苗后產(chǎn)生的免疫效應有直接關系，通過研究能夠對臨床上出現(xiàn)的這種HBsAg高陽性率給出科學的解釋。

1.2儀器與試劑:HBsAg檢測采用的儀器是雅培i2000SR，檢測方法為化學發(fā)光微粒子法，試劑是儀器配套進口試劑。疫苗是重組乙型肝炎疫苗(釀酒酵母)，北京天壇生物制品股份有限公司生產(chǎn)，相關試劑和疫苗均在有效期內使用。

1.3方法:所有研究對象均是早晨空腹抽取靜脈血，離心分離血清進行檢測的。選取本院2016年至2019年兒科病房及免疫門診0～1歲接種乙肝疫苗的嬰幼兒，接種后2周內用化學發(fā)光微粒子法檢測HBsAg，檢出HBsAg低滴度陽性的193例血清標本進行研究，并對這193例0～1歲嬰幼兒半年后同樣檢測方法再復檢HBsAg，統(tǒng)計陽性率，并對醫(yī)院常用的不同批次的3支疫苗進行不同濃度稀釋后用同樣檢測方法檢測HBsAg，統(tǒng)計陽性結果的稀釋倍數(shù)，再通過肌注疫苗后理論推算疫苗在不同階段的嬰幼兒體內的濃度，對不同類別檢測結果進行統(tǒng)計學分析。其中HBsAg的檢測標準為定量分析以>0.05IU/mL判定為陽性。所有實驗嚴格按照實驗SOP進行操作。

2 結 果

2.1193例接種乙肝疫苗的嬰幼兒半年以后復檢結果:0～1歲193例接種乙肝疫苗的嬰幼兒半年以后同樣方法復檢HBsAg結果189例轉陰，4例陽性，陽性率2.1%，其中有3例結果偏高，分別為11.30IU/mL、4.5IU/mL和9.20IU/mL，其中2例母親是HBsAg攜帶者，可能是新生兒分娩的過程中感染了母親的HBV，成為了HBsAg攜帶者，另一例可能為后天感染所致，還有一名復檢結果為弱陽性，結果為0.80IU/mL，可能原因為剛感染或感染恢復期。通過這些數(shù)據(jù)表明0～1歲嬰幼兒在接種了乙肝疫苗2周內有一部分兒童會出現(xiàn)定量低滴度HBsAg陽性的現(xiàn)象，隨著疫苗在體內免疫過程的變化，只要不是真正的感染了HBV，HBsAg最終都會轉陰的。

2.2乙肝疫苗和注射后HBsAg出現(xiàn)陽性的相關性分析：取三支不同批號的疫苗，其中2支是先稀釋5倍再進行倍比稀釋，1支是先稀釋2倍再進行倍比稀釋，用雅培i2000SR進行化學發(fā)光微粒子法定量檢測，檢測結果見表1。

2.3通過表1分析疫苗稀釋到640倍后檢測到的結果為<0.05IU/mL，結果表現(xiàn)為陰性。根據(jù)嬰幼兒不同階段男女平均體重，理論上嬰幼兒的體液約占體重的60%～80%，其中細胞外液約占體重的20%左右，疫苗肌注到體內按在細胞外液循環(huán)計算，一般新生兒都是注射劑量為0.5mL(10μg)的乙肝疫苗，按1克細胞外液約等于1mL計算，可以大致計算出0.5mL的疫苗注射到體內在細胞外液中的稀釋倍數(shù)，詳細結果見表2。

2.4根據(jù)表1可以看出即使是低體重的新生兒注射了疫苗后，疫苗在體內細胞外液中的稀釋倍數(shù)也在1200倍以上，所以根據(jù)表1和表2推斷出嬰幼兒(無論男、女)接種了標準乙肝疫苗后，HBsAg在體內的濃度應該低于0.05IU/mL，檢測應該表現(xiàn)為陰性，而實際出現(xiàn)HBsAg低滴度高陽性率，可能原因為嬰幼兒注射了不是完全純化的疫苗后，產(chǎn)生了免疫應答效應，導致HBsAg結果出現(xiàn)一過性低滴度陽性反應。

表1 三支乙肝疫苗倍比稀釋定量結果

表2 嬰兒不同年齡階段平均體重細胞外液及疫苗體內稀釋倍數(shù)

3 討 論

通過對本院2016年至2019年兒科病房及免疫門診0～1歲接種乙肝疫苗的193例HBsAg低滴度陽性的嬰幼兒的臨床研究，半年以后同樣方法復檢大部分轉陰，陽性率只有2.1%，根據(jù)表1和表2的數(shù)據(jù)分析，0～1歲的嬰幼兒，接種了乙肝疫苗檢測HBsAg都應該是陰性，而實際情況接種乙肝疫苗后2周內檢測HBsAg陽性率很高，本院統(tǒng)計接近10%，國內有些文章的研究得出HBsAg低滴度陽性率可達15%[4]。國內在近幾年就陸續(xù)發(fā)表文章報道新生兒接種了乙肝疫苗出現(xiàn)短暫HBsAg低滴度陽性的情況[5～7]。由于過去化學發(fā)光技術在臨床實驗室沒有被普及應用的時候，大部分實驗室檢測HBsAg都是采用ELISA法，檢測結果為定性，檢測靈敏度不高，對一些臨界陽性結果容易漏檢，一些研究表明化學發(fā)光定量檢測能提高HBsAg的陽性率，能有效的減少HBsAg弱陽性的假陰性率[8]，為了提高檢測的靈敏度，本課題采用化學發(fā)光微粒子法定量檢測HBsAg，因為化學發(fā)光微粒子法使用的固相載體是直徑約2μm的順磁顆粒，具有表面積大、吸附效率高的特點，因此固相抗原或抗體的量增加，同時，增強的發(fā)光試劑可以使發(fā)光時間延長、強度增加，使檢測靈敏度顯著提高。

根據(jù)實驗結果分析，一支0.5mL的疫苗注射到剛出生的男嬰體內平均稀釋倍數(shù)為1340倍，女嬰體內平均稀釋倍數(shù)為1260倍，隨著年齡增長體重增加，稀釋倍數(shù)相應加大，而實驗分別對三支疫苗進行倍比稀釋到640倍后化學發(fā)光微粒子法檢測結果為陰性，根據(jù)對疫苗稀釋實驗得出嬰幼兒注射乙肝疫苗后幾乎不會出現(xiàn)陽性，而實際檢測嬰幼兒注射乙肝疫苗2周內的血清HBsAg陽性率還很高，達到了10%左右，這應該和一定的免疫機理有關。現(xiàn)在市場上乙肝疫苗多是采用現(xiàn)代生物技術將乙肝病毒表達表面抗原的基因進行質粒構建，克隆進入釀酒酵母菌或CHO細胞(中國倉鼠卵巢細胞)中，通過培養(yǎng)這種重組酵母菌或CHO細胞來表達乙肝表面抗原亞單位，形成乙肝表面抗原蛋白，這種蛋白是一種乙肝病毒外衣殼蛋白，并非完整病毒[9]。原則上這種含有完全表面抗原蛋白的乙肝疫苗，是不含有病毒基因組的，被注射到人體，是不具有傳染性的，而新生兒實際注射了乙肝疫苗后2周內仍有接近10%的HBsAg陽性，可能原因為乙肝病毒表面抗原質粒構建時未完全純化，可能存在極少量核心蛋白，因為基因組是存在于核心蛋白中(HBcAg)，基因組在病毒的組裝和傳染過程中起著重要作用，核心抗原(HBcAg)同時也有很強的免疫原性，刺激機體產(chǎn)生免疫應答，產(chǎn)生核心抗體(HBcAb)，有研究表明部分HBcAb陽性者，體內會存在低滴度HBsAg，通過實時熒光定量PCR法在部分人的血清中會檢測到一定量的乙肝病毒DNA[10]，和本課題研究的結果比較一致，所以注射了非純化的乙肝疫苗，即使疫苗是滅活的，但在短時間內會存在低水平復制，導致新生兒注射了乙肝疫苗后2周內會出現(xiàn)10%左右的低滴度陽性，同時HBsAg的免疫原性和免疫反應性，刺激機體產(chǎn)生免疫應答，產(chǎn)生相應的保護性抗體，即HBsAb，中和掉了HBsAg，使陽性者轉陰，同時HbcAg的免疫原性也會產(chǎn)生相應的HBcAb，產(chǎn)生的抗體會逐漸中和掉相應的抗原，所以實際臨床中存在一部分打了疫苗幾個月以上出現(xiàn)HBsAb和HBcAb同時陽性者，即所謂的乙肝五項中的二、五陽性者，應該就是這種情況引起的。

本課題193例研究對象中，半年后檢測HBsAg189例轉陰，有4例仍為陽性，其中3例定量結果都比較高，2例是由母嬰傳播所致，另2例的HBsAg陽性可能原因為后天接觸了乙肝病毒后感染所致，所以接種了乙肝疫苗的嬰幼兒HBsAg出現(xiàn)低滴度陽性和疫苗接種直接相關，而且接種了乙肝疫苗的嬰幼兒，疫苗在體內產(chǎn)生了一定的免疫效應，致使某些嬰幼兒體內出現(xiàn)一過性HBsAg低滴度陽性。

綜上所述，通過本次研究為臨床對鑒別新生兒是否感染了乙肝病毒提供了一定的理論依據(jù)，提高了大夫的臨床鑒別水平，0～1歲的嬰幼兒在接種了乙肝疫苗2周內檢測HBsAg陽性率比較高，陽性標本大部分表現(xiàn)為低滴度，所以建議接種了乙肝疫苗以后的新生兒，進行HBsAg檢測時最好在2周以后，這樣HBsAg的陽性率會大大降低。