不同劑量舒芬太尼與芬太尼對心臟瓣膜置換術圍術期血流動力學心肌保護作用比較

朱彤彤， 王朝霞， 齊 悅

(遼寧省遼陽市中心醫院麻醉科， 遼寧 遼陽 111000)

心肌缺血保護是心臟手術中需要關注的重要問題，目前臨床醫學已經提出一系列有關措施來保護心肌功能，包括縮短動脈阻斷時間、心臟低溫環境、心臟停搏液灌注等措施。但是由于心臟結構復雜，術中動脈阻斷時間較長，因此需要使用體外循環支持[1]。而體外循環技術需要先阻斷主動脈再開放，可能會引起心肌缺血-再灌注損傷，這會加重心肌缺血程度，誘發心肌功能障礙，包括急性心功能不全、血壓波動、惡性心律失常等并發癥，甚至引起心源性猝死對患者的健康安全造成較大的威脅[2]。雖然上述保護措施在一定程度上能夠保護心肌功能，但是患者仍存在較高的心肌損傷風險，因此仍需要不斷尋找有效的心肌保護措施。隨著臨床研究的不斷深入，通過藥物替換反復短暫缺血能夠獲得一定的心肌保護效果，且具有操作簡單、控制效果好的優勢，因此在臨床得到了推廣應用[3]。阿片類藥物具有較好的中樞鎮痛效果，因此在手術麻醉用藥中得到廣泛使用。舒芬太尼和芬太尼是心臟瓣膜置換術中常用的阿片類藥物，文章主要針對不同劑量舒芬太尼和芬太尼在心臟瓣膜置換術中的應用價值展開分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:選取2018年1月至2019年12月100例醫院收治行擇期心臟瓣膜置換術患者，所有患者隨機數字表法分為A組(芬太尼10μg/kg)、B組(舒芬太尼1μg/kg)、C組(舒芬太尼1.5μg/kg)、D組(舒芬太尼2μg/kg)各25例。A組中，男、女各為12、13例；年齡32～65歲，平均(47.56±5.82)歲；體質量指數(body mass index，BMI)19～28 kg/m2，平均(22.62±2.28)kg/m2，包括12例二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術、10例二尖瓣置換術、3例主動脈瓣置換術；B組，男、女各為11、14例，年齡35～64歲，平均(46.43±6.12)歲；BMI 18～27kg/m2，平均(22.43±2.51)kg/m2，包括11例二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術、12例二尖瓣置換術、2例主動脈瓣置換術；C組中，男、女各為15、10例；年齡34～66歲，平均(46.45±6.05)歲；BMI 18～28 kg/m2，平均(22.62±2.18)kg/m2，包括13例二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術、9例二尖瓣置換術、3例主動脈瓣置換術；D組中，男、女各為13、12例；年齡33～64歲，平均(46.89±5.45)歲；BMI 17～27 kg/m2，平均(21.84±2.76)kg/m2，包括10例二尖瓣與主動脈瓣雙瓣置換術、11例二尖瓣置換術、4例主動脈瓣置換術。四組患者在年齡、性別、體質、手術位置方面的比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：患者ASA為Ⅱ～Ⅲ級，左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)>50%，且無其他臟器功能障礙的患者。排除標準：患者近1個月有急性心肌梗死史、過往體外循環手術、合并高血壓病、內分泌病以及代謝性疾病的患者。

1.2方法:術前常規禁食8h，麻醉前30min肌注10mg嗎啡和0.3mg東莨菪堿，進入手術室后常規面罩吸氧，建立靜脈通路，連接心電監護儀觀察心電圖、脈搏以及血氧飽和度，橈動脈穿刺連續監測動脈血壓。患者先面罩吸入純氧2～3min，然后進行麻醉誘導：A組靜脈注入0.05～0.08mg/kg咪達唑侖、7ug/kg芬太尼、0.1mg/kg維庫溴銨，B、C、D組術中分別使用1μg/kg、1.5μg/kg、2μg/kg舒芬太尼代替芬太尼，其余過程一致。

1.3觀察指標:觀察四組患者在麻醉誘導前5min(T0)、麻醉誘導后10min(T1)、插管后1min(T2),3min(T3),5min(T4)、10min(T5)的血流動力學參數(心率-HR、平均動脈壓-MAP)以及心肌損傷相關指標(心肌肌鈣蛋白-cTnI、肌酸磷酸激酶同工酶-CK-MB)的差異。

2 結 果

2.1四組患者各時間段HR水平比較差異:重復測量方差分析顯示，四組患者HR水平的組間、時點以及時點與組別的交互效應均有統計學意義(P<0.05)。兩兩成對LSD-t檢驗結果：T0時點，四組比較差異無統計學意義(P>0.05)；T2時點，A組與B、C、D組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，B、C、D組，兩兩比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T5時點，A組與B組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，而與C、D組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，B、C、D組兩兩比較，除C組與D組比較差異無統計學意義外，均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者各時間段HR水平比較差異

2.2四組患者各時間段MAP水平比較差異:重復測量方差分析顯示，四組患者MAP水平的組間、時點及時點與組別的交互效應均有統計學意義(P<0.05)。兩兩成對LSD-t檢驗結果：T0時點，四組比較差異無統計學意義(P>0.05)；T1時點，A、B、C、D組兩兩比較，差異無統計學意義(P>0.05)；T2、T3、T4、T5時點，A組與B、C、D組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，B、C、D組兩兩比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時間段MAP水平比較差異

2.3四組患者各時間段cTnI水平比較差異:重復測量方差分析顯示，四組患者cTnI水平的組間、時點及時點與組別的交互效應均有統計學意義(P<0.05)。兩兩成對LSD-t檢驗結果：T0時點，四組比較差異無統計學意義(P>0.05)；T3時點，A組與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而與C、D組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，B、C、D組兩兩比較，除B組與D組比較，差異具有統計學意義外，均無統計學意義(P>0.05)；T4、T5時點，A組與B組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而與C、D組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，B、C、D組兩兩比較，除C組與D組比較，差異具有統計學意義外，均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者各時間段cTnI水平比較差異

2.4四組患者各時間段CK-MB水平比較差異:重復測量方差分析顯示，四組患者CK-MB水平的組間、時點及時點與組別的交互效應均有統計學意義(P<0.05)。兩兩成對LSD-t檢驗結果：T0時點，四組比較差異無統計學意義(P>0.05)；T2時點，A、B、C、D組兩兩比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；T3時點，A組與B、C、D組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，B、C、D組兩兩比較，除C組與D組比較差異無統計學意義外，均具有統計學意義(P<0.05)；T4時點，A、B、C、D組兩兩比較，除A組與C、D組比較，差異具有統計學意義外，均無統計學意義(P>0.05)；T5時點，A、B、C、D組兩兩比較，除A組與C組比較，差異無統計學意義外，均具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者各時間段CK-MB水平比較差異

3 討 論

心臟瓣膜置換術具有較高的復雜性，體外循環是術中常用的支持技術。但是由于體外循環應用時必須要短暫阻斷主動脈，會導致心臟灌注停止，當恢復之后會導致心肌組織出現缺血-再灌注損傷[4]。心肌缺血-再灌注損傷會導致術中風險進一步升高，引發血壓波動、急性心功能不全、惡性心律失常等問題。臨床研究指出，心臟保護措施能夠提高心臟外科手術的成功率，從而改善患者的預后情況[5]。常見的心臟保護措施有：①提高手術技術；②缺血預適應技術；③心臟停搏技術；④心臟低溫保護。

舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其鎮痛效果明顯高于芬太尼，有研究通過觀察發現芬太尼的鎮痛效果僅為舒芬太尼的10～20%，且藥物作用時間僅為其50%，術中使用舒芬太尼能夠明顯減少用藥劑量[6]。臨床醫學發現舒芬太尼生物利用率高，靜脈用藥之后在機體內快速分布，同時具有較好的血腦屏障穿透能力，因此在短時間內能夠達到較高的血藥濃度，見效時間明顯更快[7]。舒芬太尼對循環的影響也明顯低于芬太尼，對各種手術中的應激反應抑制效果也明顯優于芬太尼，有研究通過觀察發現，舒芬太尼對血壓、心率、心輸出量的影響要明顯低于芬太尼，因此能夠有效降低心肌抑制、心動過緩的發生率。

血流動力學指標主要是觀察患者術中體循環的狀況。本次研究中四組患者各時間段HR以及MAP比較差異具有統計學意義(P<0.05)，且B、C、D組均低于A組，這說明舒芬太尼在體外循環時保持術中心率以及平均動脈壓的穩定性優于芬太尼。cTnI和CK-MB都是心肌缺血-再灌注損傷的常用觀察指標，其中cTnI有著較高的敏感性和特異性，是目前臨床醫學發現再生骨骼肌中不重新表達的唯一心肌損傷標志物[8]；CK-MB幾乎僅存在心肌細胞中，當心肌細胞受損發生后，質膜通透性進一步提升，導致CK-MB進入外周血，因此通過觀察CK-MB水平能夠評價心肌細胞損傷程度[9]。本次研究中，兩組患者cTnI、CK-MB在T0、T1時的比較差異無統計學意義，T2-T5時點B、C、D組cTnI、CK-MB水平明顯低于A組(P<0.05)，這說明四組患者在手術中會出現心肌損傷，且舒芬太尼組心肌損傷程度更輕，證實了與芬太尼相比，舒芬太尼能夠顯著減輕術中體外循環引起的心肌缺血-再灌注損傷，同時能夠減輕手術應激反應，達到心肌保護的效果，且這種保護效果在主動脈開放時就有表現，且一直到術后24h。

綜上所述，舒芬太尼與芬太尼在心臟瓣膜置換術中的應用對患者血流動力學的影響相近，但舒芬太尼的心肌保護作用要高于芬太尼，且不同劑量間的作用相近，提示可降低舒芬太尼的使用量。