平滑腦1 例報告并文獻復習

楊寶慧 張新定

無腦回畸形以及巨腦回畸形均屬于不同程度的大腦發育畸形，是由于神經元移行障礙造成的大腦發育畸形[1]。臨床上表現為癲癇、智力低下、運動及語言障礙和其他神經功能異常，又稱為無腦回畸形譜[2]，其發病率為1/10 萬～4/10 萬[3]，大多數患者預后較差，生存期較短，嚴重影響兒童身心健康。本研究結合我院癲癇中心收治的1 例平滑腦（Lissencephaly，LIS）患兒并對相關文獻進行復習，探討該疾病的臨床特點及頭顱 MRI、腦電圖等表現、診斷、治療及預后。

1 病例資料

患兒，女，2 歲，因發作性意識喪失伴肢體抽搐1 年余入院?；純鹤猿錾? 個月，無明顯誘因突發意識喪失，伴四肢抽搐，雙眼上翻，口吐白沫，面色青紫，持續1～2min 后緩解，患兒發作頻繁時可有2～3 次/d，就診外院予以左乙拉西坦口服液治療（具體劑量不詳）效果欠佳，且患兒在治療期間出現突然發呆、頻繁眨眼、口唇發紺，最長持續約10min，發作頻繁時可有2 次/d，最長間歇時間約1 周，病程中無發熱。遂以“癲癇”、“腦發育異常”收住入院。出生史G2P2（第一胎精神運動發育同同齡人），足月，順產，患兒母親為40 歲高齡產婦，患兒出生時體重為2.8kg，否認出生時窒息。出生后患兒哺乳吮吸差，1 周后患兒行頭顱MRI 檢查示腦發育遲緩。既往無高熱驚厥病史；家族史無特殊。入院查體：神志清，精神可，語言及運動發育差，偶可喚出單音節詞，不會追視、追聲，可認母。對外界刺激反應差，喚名反應不明確。雙側瞳孔等大等圓，左∶右=3.0∶3.0mm，雙側對光反射靈敏，頭圍47cm，面肌對稱，伸舌居中，頸軟無抵抗，四肢肌張力稍高，可獨坐，不能獨站，四肢肌腱反射可對稱引出，雙側Babinski 征陰性。實驗室檢查未見明顯異常；頭顱MRI 均提示雙側大腦半球腦回腦溝異常改變，考慮平滑腦合并頂枕部帶狀型灰質異位（圖1a、b）。12h長程視頻腦電圖監測顯示發作期高幅棘波、快波節律，多量的肌電偽跡，摻雜多量的多棘波、棘慢、多棘慢復合波發放，發作間期以前頭區為主的高幅的棘慢、多棘慢及尖慢復合波不規則的發放。

圖1 頭顱MRI 檢查

患兒入院后診斷為：LIS；癲癇。予以口服左乙拉西坦口服液3ml bid,丙戊酸鈉糖漿3ml bid,苯巴比妥15mg bid。同時予以神經康復等對癥治療。隨訪3個月，丙戊酸血藥濃度89.0μg/ml（50.0～100.0μg/ml）,患兒癲癇發作頻率較前稍減少，突然發呆、頻繁眨眼等癥狀消失，精神運動發育稍有改善。

2 討論

目前關于神經元移行的機制尚不清楚，目前主要有兩種學說[4]:①沿放射狀神經膠質細胞構建的“軌道”移行; ②沿非放射途徑的細胞移行。上述兩種遷移方式是可共存的。此外，還有研究發現，中間神經元和錐體細胞部分亞型在向皮質板放射狀遷移之前可能先向神經管室層做定向遷移[5]。既往研究報道中提到，孕期的感染、中毒、接觸放射線以及特定的遺傳基因突變等都有可能影響神經細胞移行異常從而造成平滑腦畸形[6]。

神經元移行異常所引起的腦回畸形可分為無腦回畸形類和非無腦回畸形類。前者包括無腦回畸形和巨腦回畸形，后者多為小腦畸形或稱皮質發育不全。其中以無腦回畸形最嚴重。無腦回畸形分為5 種類型：①I 型為典型平滑腦，MRI 表現為腦表面光滑，腦溝、腦回消失，多同時伴有巨腦回，腦皮質增厚，腦皮質變薄，側裂垂直，腦室及蛛網膜下腔擴大。是由于神經元移行減慢或延緩所致[7]，近期關于基因的研究表明經典型的無腦回畸形是與LIS1、TUBA1A 及 DCX 基因缺陷有關[8，9]；此型無腦回患兒具有面部形態異常，如高額、小下頜、低耳位、鼻梁塌、眼距寬、前額后傾等[10]。患兒常表現為發育遲滯、智力低下和四肢痙攣性截癱。癇性發作常在出生后6 個月內出現，80%患兒表現為嬰兒痙攣型。②Ⅱ型為鵝卵石樣平滑腦，MRI 表現包括鵝卵石樣皮質、白質異常、腦室擴大、腦干及小腦萎縮及小腦多小腦回等[10]。目前認為是神經元移行過度所致[7]?；蜓芯勘砻鱂CMD 和糖基化相關的 基 因（POMT1、POMT2、POMGNT1、PNMGNT2、FKRP、ISPD、TMEM5、LARGE 等）異?？赡軙е蛮Z卵石樣平滑腦[11]；此型相關疾病包括 Walker-Warburg 綜合征、?。郏X病和福山型先天性肌營養不良，均為常染色體隱性遺傳，常合并胼胝體發育不良、后腦畸形、小腦發育不良及 Dandy-Walker 畸形等[7]。③伴有胼胝體發育不全的Ⅹ-連鎖無腦回畸形?；蜓芯勘砻鱔-連鎖無腦回畸形伴生殖器異常是由ARX 異常導致[12]。④平滑腦伴小腦發育不全，特征性為小腦發育不良，伴有經典型或鵝卵石樣平滑腦畸形，可有海馬發育不良?；蜓芯勘砻髌涫怯蒚UBAIA 基因[13]及7q22 染色體上的RELN 基因[14]突變導致。⑤小腦無腦回畸形[15]。據此，結合本例患兒頭顱MRI：雙側大腦半球腦回稀少、不規則粗大，腦溝裂減少、變淺，皮質下白質區見灰質信號環繞，白質發育異常，稀疏，圍繞于雙側側腦室周圍，信號增強；雙側側腦室擴大；癲癇發作及言語運動發育遲緩，但患兒無明顯面部畸形，該患兒診斷考慮為經典型平滑腦并灰質異位，家屬考慮費用等問題，未行基因分析等相關檢測，出院后繼續予以抗癲癇、神經康復等對癥治療。

綜上所述，平滑腦臨床及MRI 表現具有一定的特征性，結合患者病史、臨床表現、實驗室檢查及MRI 特點可以對平滑腦進行臨床診斷。但由于無腦回畸形目前尚無有效的治療方案，癲癇控制及智力發育改善均較差，因此，無腦回和巨腦回畸形在出生前的診斷具有十分重要的臨床和社會意義。