新一輪醫保改革往哪走

屈一平

醫保面臨新一輪大改，這一改革涉及3.29億在職職工。

8月26日，《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（征求意見稿）》公布。新一輪醫改中，什么樣的群體會受益？劃入個人賬戶的錢會發生什么變化？哪些新的病種和藥品可以被納入醫保范圍？將個人賬戶擴至配偶、父母和子女費用，具體操作上如何限制？醫保的城鄉差異是哪些？藥店和企業會受到怎樣的影響？……

醫保改革事關普通民眾切身利益，但人們也在期盼新一輪醫保改革方案能夠早日出臺，并付諸實施。本刊記者為此走訪調查，探尋新一輪醫保改革的變化。

個人賬戶的錢何去何從

醫保改革引起熱議，支持與反對的聲音同時并存。爭議的最大焦點是：個人賬戶計入辦法怎么變？

職工醫療保險費分兩個部分：統籌賬戶和個人賬戶，個人繳納的2%劃入個人賬戶，改革前單位繳納部分的30%入個人賬戶，70%入統籌賬戶。根據改革方案，以后個人繳納的部分劃入個人賬戶不變，而單位繳費將全部納入統籌基金，原來劃入個人賬戶的30%取消。

浙江寧波居民嚴叔和在征求意見中表示，低收入人群每個月醫保沒繳多少錢，改革使門診能報的項目和比例又增加了，應該是好事;高收入群體不一樣，個人賬戶的錢本來很多，以后個人賬戶少了一大半的錢。

以中等收入群體為例，假設某人一個月工資是1萬元，原本每個月醫保個人賬戶會存入380元。改革后，個人賬戶每個月存入200元，另外180元將會被納入統籌基金。

中國社會保障學會副會長兼醫保分會會長、中山大學社會保障中心主任申曙光認為，表面上看，個人賬戶的錢少了，但所謂“利益”不能從個人賬戶的資金多少來看，職工參加醫保的目的不是為了個人賬戶上的資金積累，而是要更好地應對疾病帶來的經濟風險。以前個人賬戶提現，資金積累反而可能成為一種浪費。改革后個人賬戶縮小了，但統籌基金變大了，因此對個人利益保障并沒有變小。

中國保險協會常務理事、中國人民大學教授仇雨臨表示，弱化個人賬戶，同時建立了門診統籌，從長遠看，職工的保障從住院統籌到門診統籌，實際上是擴大了利益。醫療保險和養老保險有著本質的不同，是共濟互助，而不是多繳多得。

所以，改革后個人賬戶的減少出發點是保障參保人利益。“沒有人永遠年輕，相對來說是公平的。”廣州市民袁力強在征求意見中認為，很多人提到英國的免費醫療，其背后實際是高額的稅率，年輕人在替老年人的健康支出。

看懂個人賬戶的現狀

起初將個人賬戶納入醫保制度，是22年前特定時代的產物。

20世紀80年代中后期，勞保醫療和公費醫療資金逐漸入不抵出。 “大鍋飯”式的免費醫保制度需要變革。現行的城鎮職工醫療保險制度建立于1998年，基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。近年來，職工醫保個人賬戶結余比例較高的問題逐漸浮出水面，2019年個人賬戶資金累計結存達到8426億元。醫保制度對于參保人門診保障欠缺、共濟保障功能不具備的弊端逐漸顯現，也成為新一輪醫保改革面臨的問題。

“個人賬戶實際上是醫保制度改革過程中對社會背景和政策目標進行折中的產物。”仇雨臨認為個人賬戶調整存在三個原因。首先，個人賬戶的設計是歷史時期的產物，當下不能發揮互助共濟的醫保功能，反而會助推醫療資源的浪費。其次，從醫保制度完整性看，除了住院保障外，門診也應得到保障。第三，個人賬戶基金浪費嚴重，監管成本高。當下部分地區個人賬戶存在購買非醫療產品或將醫療保險卡外借的問題，難以發現和監管。

山東省青島市較早嘗試個人賬戶制度改革，從2004年開始，個人賬戶占征繳總量的53%，出現個人賬戶與統籌基金的倒掛現象。

“這樣一來，支付醫療費用的統籌基金出現虧空，而個人賬戶卻大量沉淀，醫療難以保障。”山東省青島市醫療保障局待遇保障處處長紀恩卿表示，從2005年起，青島市開始對個人賬戶進行多次調整，到2012年用人單位繳納留存個人賬戶的最高不足1%，因此，青島市每年可增統籌基金達到3個億。紀恩卿介紹，參保人選擇一家定點社區醫院參保，之后在社區醫院的醫療服務費用可以報銷60%，目前對參保職工的門診和住院費用都得到保障。

在申曙光看來，總體上職工醫保統籌基金是夠的，但部分地區由于老齡化程度高，加上經濟發展水平低，已經出現收不抵支的情況。因此，醫保改革的一個方向就是提升醫保的共濟保障能力。他指出，改革后，從兩方面提高了醫保共濟能力：一是加強了門診的保障，個人門診醫療費用負擔減輕;二是拓寬了個人賬戶的用途，除本人外，還可用于支付配偶、父母和子女的門診費用，并探索用于配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等個人繳費。

雖然醫保卡里的錢表面看變少了，但報銷范圍更廣了。

門診共濟保障力度加大?

“父母一直住在農村，能給他們使用醫保卡上的錢嗎？”重慶市民金麗昆的問題，代表了很多人對此次醫改的期望。

金麗昆的母親孫阿姨73歲，在鄉下辛苦了一輩子，最近孝順的兒子接她到大城市里安享晚年，孫阿姨身體一直很好，幫著兒子買菜、做飯、帶孩子。2018年11月因突發腦梗被送到了急診，孫阿姨是重慶市臨江鎮戶口，參加的醫保是新農合，然而長達兩個月的住院費用，只能自己承擔，兒子卻幫不上忙。

此次醫保改革擴大了就診范圍，職工醫保個人賬戶“全家可用”，打破了22年來參保人個人賬戶只能自己使用的舊規。那么，像孫阿姨這樣是新農合醫保，而兒子是城市職工基本醫療保險，軌道不同是否可以共濟呢？

申曙光肯定地告訴記者，可以共濟。職工醫保和居民醫保雖然制度不同，但個人賬戶的共濟范圍僅限于家庭，因此不存在公平性的問題，他表示，“兩險合一”本身應該成為今后醫保改革的發展方向，個人賬戶的共濟制度可以說是“兩險合一”的一項探索。

如果醫保卡給母親使用，其間金麗昆生病該怎么辦呢？

仇雨臨解釋道：如果個人生病、醫保卡費用不足的話，主要還是依靠社會統籌基金，特別是重特大疾病，因為個人賬戶的資金規模還是比較有限的。以2017年數據為例，2017年職工醫保個賬平均累計結余2028元，而同年人均住院費用8890.7元。

單位繳費劃入個人賬戶的部分，改革后納入統籌基金，這和個人的醫療保障有什么關系呢？答案是：用作門診共濟，帶來最直觀的好處就是普通門診的保障力度提高了。此次改革首次建立了門診共濟保障機制，報銷比例從50%起步，并且首次把門診小病、常見病納入醫保統籌基金支付范圍。

“這是一項新增的醫保待遇。”申曙光說，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，是適應當前病譜變化和老百姓醫保需求的舉措。此外，允許各地探索逐步擴大門診慢特病病種范圍、對部分特殊治療可參照住院待遇進行管理、探索由病種保障向費用保障過渡，意味著門診統籌主要是以降低病人的總體負擔為目標。對50%的報銷比例，他指出，這是一個較低的基礎。考慮到制度的穩定性和基金的可持續性，體現的是循序漸進、逐步推進的思路。

記者調查發現，門診保障改革中，多數地區已將一些大病、慢性疾病的治療以及日間手術等納入統籌支付范圍。北京、上海、廣州、浙江等地先后開展了個人賬戶制度改革與門診費用統籌的探索，提高了參保人的門診待遇水平與醫保資金的使用效率。

醫保定點藥店的壓力

記者了解到，國家醫保局發布的《2018年度藥品監管統計年報》顯示，全國有零售藥店48.9萬家，其中醫保定點藥店約占70%，達到34.1萬家。職工醫保個人賬戶在藥店支出2029億元，占了整個藥店銷售額的近半，藥店對醫保的依賴性不用多說。

對零售藥店而言，此次改革帶來的最大的沖擊是，職工醫保個賬資金池縮小，個賬年進賬減少一半左右，藥店的經營面臨著挑戰。

9月4日，深圳市龍崗區一家藥店上了“黑名單”，醫保卡竟成“購物卡”。醫保部門調查發現藥店通過“以藥換藥”“以藥換物”等違法行為，向個別參保人出售蛋白粉等保健品和日用品，存在記賬藥品與實際購買藥品不符的行為。

“藥店比書店多，甚至比超市還多，非常不正常。”四川成都市民聶睿說，通過醫保門診改革，藥店該好好改改了。

申曙光認為，從大健康的概念來看，藥店要甩掉醫保依賴癥，必須擴寬品類范圍，全面布局“治已病+治未病”領域品類，尤其注重在治未病方面發揮作用。此次改革將促進門診小病早發現、早治療，降低大病重病的發生率和住院率，有利于分級診療，也符合當前以“治療為主”轉變為“以預防為主”的健康中國建設的基本理念。

仇雨臨認為，這次醫改對零售藥店利弊共存：一方面，醫保定點藥店的需求端可能受到一定影響;另一方面，隨著門診納入統籌進程，藥店納入統籌的預期增強，同時互聯網、異地醫保結算等改革預期對零售藥店都將帶來利好。

業內人士認為，個賬改革路徑已經確定，藥店要么爭取進入統籌，做強以處方藥為主的專業藥房;要么擺脫醫保依賴癥，升級為大健康藥房;或雙跨或專攻其一，都應盡早在新醫改中找到自己的定位與價值。

總之，此次改革是對醫保籌資和待遇的一次結構性優化，通過總量的結構調整，提升醫保基金的使用效率，從而提升人民的獲得感。