喬哈里與冰山理論在提高年輕兒科醫生醫患溝通能力中的應用

丁玲　甘衛華　王進雅　葛蕾　陸璐　張愛青

摘要：兒科是臨床中最容易與家屬產生分歧，出現醫患矛盾科室之一，年輕兒科醫生更需加強醫患溝通能力。本文應用“喬哈里視窗”及“冰山原則”理論，從全新的角度審視醫患溝通的全程，反思溝通中可能出現問題的關鍵節點;以提高患兒診治效果為共同目標，增強醫患理解與信任，增進積極有效的醫患溝通，獲取最大限度的有效信息，以期為能使患兒和家屬配合診療，從而降低或消除醫療糾紛的發生提供理論參考。

關鍵詞：喬哈里視窗;冰山理論;兒科;醫患關系

中圖分類號：R816.92 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.18.002

文章編號：1006-1959（2020）18-0005-04

Application of Johari and Iceberg Theory in Improving Young Pediatrician

Doctor-patient Communication Ability

DING Ling1，2，GAN Wei-hua1，2，WANG Jin-ya1，2，GE Lei1，2，LU Lu1，2，ZHANG Ai-Qing1，2

（1.Department of Pediatrics，Second School of Clinical Medicine，Nanjing Medical University，Nanjing 210011，Jiangsu，China;

2.School of Pediatrics，Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Abstract：Pediatrics is one of the most prone to disagreements with family members in the clinic， and there are conflicts between doctors and patients. Young pediatricians need to strengthen doctor-patient communication skills. This article applies the theory of "Johari window" and "Iceberg principle" to examine the whole process of doctor-patient communication from a new perspective， and reflect on the key nodes of possible problems in the communication; with the common goal of improving the effectiveness of diagnosis and treatment of children，enhance understanding and trust between doctors and patients， promote active and effective doctor-patient communication， and obtain maximum effective information， in order to provide theoretical references for children and their families to cooperate in diagnosis and treatment， thereby reducing or eliminating medical disputes.

Key words：Johari window;Iceberg theory;Pediatrics;Doctor-patient relationship

醫患溝通不暢是暴力傷醫事件的重要原因之一[1]。現階段，絕大多數醫學院校開展了醫患溝通教育的課程，很多醫學院校已經獨立開設了醫患溝通課程。高校的醫患溝通課程通常以理論為主，輔以經典的案例分析來教學，當年輕的醫生，包括見習生、實習生、研究生、規培生、住院醫師等真正走上臨床崗位，參與臨床疾病的診治工作，面對患兒和家屬的多樣性，無法與患兒和家屬進行有效的溝通，甚至引發矛盾[2]。積極有效的醫患溝通可以獲得患兒及家屬的信任，能夠更全面地獲取與疾病相關的信息，進而更快更準確地制定疾病的診療方案，構建和諧的醫患關系，加強患兒的家屬醫療的依從性，強化醫療效果[2，3]。因此，當年輕兒科醫生剛接觸臨床工作時，要加強對其醫患溝通能力的教育與指導，通過了解兒科醫患溝通的困境，運用“喬哈里視窗”和“冰山”理論優化醫患溝通，希望在臨床工作中能夠避免醫患矛盾，得到患方的信任，使診療效果更加趨近于患方的期望值。

1兒科醫患溝通的困境

1.1患兒的特殊性 ?兒科又稱為“啞科”，主要的就診群體是嬰幼兒，患兒不能確切的用語言來表述自己的不適，患兒家屬便成為獲取患兒病史的主體。兒童疾病的癥狀表現復雜，臨床中發熱是許多兒科疾病的共同表現，甚至是唯一表現。同時由于兒童體質的特殊性，疾病很容易出現全身癥狀，如患有肺炎的孩子可能同時出現嘔吐、腹瀉、腹痛、少尿、皮疹等癥狀;有時不同的疾病又有相同的癥狀，如發熱腹痛可能繼發于呼吸道感染、胃腸道感染、過敏性紫癜或急腹癥等，需要仔細追問病史進行鑒別診斷。兒童的心理情境不同：當患兒處于醫院環境中，陌生的環境和醫療工作人員很容易使患兒產生不適感和恐懼感，導致患兒哭鬧不止，促使焦慮的患兒家屬更易煩躁或不知所措，使就診氣氛更加緊張[4，5]。

1.2家屬的特殊性 ?傳統的中國家庭多以孩子為中心，孩子生病來醫院就診時，陪診家屬眾多。有些孩子的長輩對醫療效果的期望值過高，希望治療措施能立竿見影，藥到病除。有時家屬之間對診治意見不統一，又拒絕聽從醫生建議，根據自己所謂的“經驗”，脅迫醫生按照其“經驗”用藥[3]。有時患兒家屬內部會將家庭矛盾帶到就醫過程中，互相指責，互相隱秘孩子病因，以上均大大增加了醫患溝通難度[5，6]。

1.3醫生的特殊性 ?與其他科室醫生相比，兒科醫生相對緊缺。兒科就診量大，尤其當冬春季呼吸道感染多的季節，就診患兒人數顯著增加，兒科醫生常常超負荷工作，單次門診需要接診100多例患兒已是常態，導致患兒就診時間較短，多3～4 min，而就診等待時間較長，數小時不等，巨大的時間反差，使家長不信任、不耐煩的情緒應運而生，醫生在極度疲勞的情況下也很難耐心解答，雙方在這種情況下容易激發矛盾[7]。

2“喬哈里視窗”理論的提出

美國心理學家Joseph Luft和Harry Ingram在20世紀50年代共同提出“喬哈里視窗（Johari Window）”理論[8]，該理論從自我概念的角度分析人際溝通的技巧與理論，又稱“自我意識發現-反饋模型”。此理論將人際溝通中的信息內容分為4個區域，分別是開放區、盲目區、隱秘區和未知區，類似于四個窗口，故稱為“喬哈里視角”。4個視窗對應的信息內容隨溝通動態改變，有效的溝通使開放區逐漸增大，以達到信息最大化的目的。

本文運用該理論分析如何優化醫患溝通。開放區指醫生與患兒均明確了解的信息，是患兒或家屬主動向醫師提供的客觀真實的資料，如患兒的姓名、性別、年齡、癥狀、體征、已知檢查結果等。盲目區指患兒或家屬忽略而未主動提供，醫生知道與疾病有關，需要向患兒證實，根據專業知識主動詢問后得到的有價值信息，如誘因、既往史、發病后服藥史、出生史、喂養史、預防接種史、家族史、接觸史、過敏史、相關鑒別診斷其他癥狀等。隱秘區指患兒或家屬明知與疾病可能相關，但故意隱瞞的信息，如兒童撫養人艾滋、乙肝、結核等傳染性疾病史，母親流產史、孕期病史、服藥史，親屬癲癇、精神病、血液病等家族遺傳性疾病史，或因撫養人的失誤造成的疾病但因家庭關系而故意隱瞞，甚至有虐待兒童的病史等。未知區指醫患雙方起初均未知，深入溝通后逐步發現線索，醫生根據病情分析后逐步獲取疾病相關的信息，如各種難以用軀體疾病解釋的不適癥，可能源于心理因素（常見于大齡兒童）;無明確誘因的哮喘發作，應關注家庭環境、患兒情緒等，積極查找誘因;單人生病逐漸發現群居多人出現同樣癥狀，需要進一步排查病因;家族中多人發生同一疾病，需要進一步分析家族疾病譜，進一步檢查染色體、基因等[9]。

3應用“喬哈里視窗”構建醫患溝通模型

基于“喬哈里視窗”理論，南京醫科大學第二臨床醫學院兒科教研室建立了醫患溝通模型，見圖1。

開放區是醫生與患兒或家屬之間能通過溝通獲得信息共享的區域，同時醫患雙方能夠就共享的信息取得診療共識。在臨床工作中，患兒或家屬在提供病史信息時都有可能無意或者有意隱瞞部分信息，從而產生盲目區和隱秘區。如果醫生忽略了這些區域內存在的關鍵問題，可能就會僅僅從已知的開放區得出片面的結論，甚至不能掌握患兒的病因或者誤解了此次就診的真正目的，從而很難達到患兒或家屬的預期效果，在臨床工作中導致誤診、漏診、診療效果不佳甚至加重病情等不良后果。在了解“喬哈里視窗”醫患溝通模型后，年輕醫生可以將此作為理論指導，更多關注患兒或家屬的深層心理，運用溝通技巧讓患兒或家屬對醫生完全信任，醫生可在溝通交流中獲得更多的盲目區、隱秘區、未知區的信息，逐漸轉化成開放區信息，擴大開放區范圍[5]。

4“冰山理論”的提出

1895年，“冰山理論”成果發表在《歇斯底里研究》一文中，由心理學家弗洛伊德與布羅伊爾共同提出，他們認為如果使用海上的冰山作為人的人格模型，露出海面的部分代表人的意識層面，海面以下的部分代表著人的心理行為，而決定著人的行為的正是海面以下的部分。1973年，美國心理學家麥克利蘭提出著名的“素質冰山模型”，該理論闡述了不同個體的素質類似于一座冰山。以知識和行為的形式表現出冰山海平面以上的部分;以自我認知、價值觀、道德品質等形式表現出冰山海平面以下的部分，這部分往往不為人知，卻對于理解人的行為思想更為關鍵。簡而言之，“冰山以上部分”指一目了然、容易評估的部分;“冰山以下部分”指隱藏于深處、難以察覺的部分[9]。

5構建“冰山理論”醫患溝通模型

基于“冰山理論”構建醫患溝通模型，用來更清晰、全面、系統的理解患兒的就診行為，見圖2。

在“冰山理論”醫患溝通模型中，就醫行為屬于“顯性因素”，通過醫師的病史采集、體格檢查、輔助檢查等手段進行評估;而患兒的憂慮、期待往往是隱藏的，很難通過量表或者檢查評估，這些稱之為“隱性因素”。依據“冰山理論”，顯露在海平面以上的冰山一角——“顯性因素”雖然直觀，但往往不是患兒就診的真實原因和目的，而隱藏在海平面以下的冰山——“隱性因素”才是真正的主體。“顯性因素”必然是由“隱性因素”來決定的。使用“冰山理論模型”來探究醫患溝通的全過程，發掘隱藏的患兒和家屬就診的真實原因和目的，才能真正滿足患兒的隱性需求。不僅從疾病的生物化學因素去認知疾病，更要從患兒的心理、患兒生活的環境甚至整個社會方面去關注疾病的發生發展，從而全方位提升醫療服務水平，更好地實現生物-心理-社會三維醫學模式的無縫對接[10]。

6結合兩種醫患溝通模型提高溝通能力

6.1一般溝通的能力技巧 ?年輕的兒科醫生首先要掌握人與人之間交流溝通的基本技巧，進而運用在醫患交流溝通過程中[11]。①雙方距離：溝通交流時，要掌握好醫生和患兒及家屬之間的距離，太近雙方會覺得局促不適，太遠會有距離感，醫生聽不清患兒家屬的訴說，家屬會覺得醫生不平易近人。一般溝通交流時雙方面對面距離控制在半米到1米之間，即雙方可舒適地握手距離為宜[4];②認真傾聽：良好的傾聽會讓患兒或家屬感覺醫生對他的尊重，更愿意將自己內心的想法說出來。年輕醫生與患兒或家屬交流時，不要做無關的動作，盡量不要打斷他們的訴說，需要不時地與患兒有目光接觸，在他們的訴說過程中，當患兒說到關鍵點的時候可以低頭記錄，或者點頭表示聽明白了，或者說“是的、嗯、我明白了、您繼續”等簡短的詞語來表示醫生非常認真地在聆聽，并能與他們產生共情[12];③說話技巧：當患兒訴說的內容偏離主題太遠，年輕需要有技巧的將談話內容拉回正題，可以適事宜地提出問題“您說的這些我明白了，我還想了解一下另外一個問題”;當多個患兒家屬同時講病情時，要適時調整醫患交流的主體，做到一對一交流，可以說“請讓平時負責帶孩子的家屬主要講述病情，其他家屬等會兒再做補充”。當年輕醫生需要給出自己的建議時，需要用通俗易懂的語言對疾病或癥狀做出詳細的解釋，用詞準確避免歧義，說話時保持音調平和，語速不能太快，讓患兒或家屬從心底里覺得自己是被尊重的，他面對的醫生是可信的、有耐心的[11];④保持童心：兒科醫生面對的患兒是嬰幼兒和兒童，為了減少孩子的恐懼心理，年輕醫生可以隨身攜帶玩具吸引孩子的注意力，和孩子聊一聊他們喜歡的動畫片，當大一點的孩子可以表述自己的感受時，鼓勵孩子說出自己的感受，可以輕撫、擁抱孩子，夸夸孩子聰明乖巧，在對孩子進行體格檢查時，動作要輕柔，時刻注意孩子的隱私，避免刺激患兒，盡量避免孩子的不安情緒，盡量獲得孩子們的喜愛[1，4]。

6.2創造融洽的溝通氛圍，擴大公開區 ?公開區是醫患雙方雙向交流的共享區域，醫師除了通過問診了解患兒的身高、體重、年齡、癥狀、體征、已知檢查結果等外，還需要進一步了解患兒家庭背景、生活方式、飲食習慣、性格特征等信息，更全面的評估患兒的公開區信息。在與患兒就公開區信息進行面對面溝通期間，醫生要通過溝通技巧和共情理論主動營造一個和諧融洽的溝通氛圍，有助于醫患雙方持續性的溝通，從而讓患兒充分且準確地表達就診目的和內心的期望，達到醫患共贏的目的[13]。

6.3強化醫生診療思維，縮小盲目區 ?在臨床工作中，幾乎沒有一例患兒的病程與教科書上某種疾病的描述是一模一樣的，有些患兒缺乏典型的臨床表現，有的患兒合并多系統癥狀，這就給年輕醫生帶來很大的盲目區。醫生和患兒家屬交流的過程中，要對提供的信息予以甄別，及時給與反饋，提高發現有用信息的敏銳度，對于自己需要的有價值的信息可以進一步展開詢問[7，14]，這就需要兒科年輕醫生不斷拓展及深入自己的專業知識，并不斷強化完善自己的診療思維，根據專業知識主動詢問患兒家屬有價值信息，如疾病的誘因、既往史、發病后服藥史、出生史、喂養史、預防接種史、家族史、接觸史、過敏史、相關鑒別診斷陰性或陽性癥狀體征等，不斷強化患兒家屬對自我的認識，縮小盲目區范圍。

6.4利用冰山理論，探索隱藏區 ?冰山理論中的隱形因素和喬哈里視窗中隱藏區有交叉之處。每個患兒就診來時，患兒家屬都有隱藏于內心的擔憂和期望。常常慢性疾病困擾著大多數家庭，包括患兒的身心健康和家屬的正常生活，患兒者家屬內心深處有很多不愿意讓醫生知道的因素，如母親懷孕期間的服藥史，撫養人的傳染病、精神病史，家庭關系不和睦，家族性遺傳病史，家屬對孩子的治療意見不統一，經濟條件差無法支付昂貴的醫藥費和檢查費等。兒科年輕醫生如何縮小隱藏區范圍，將隱性因素轉換為顯性因素，增加公開區信息，是促進醫患雙方良好溝通、助力診療行為順利實施的重要手 段[15]。如果使用冰山模型來模擬患兒整個就醫過程中的相關信息，那么患兒主訴及醫師問診、查體、檢查結果就是浮于海面的顯性部分，是醫患雙方的共享信息，即公開區的內容;但患兒家屬對疾病的擔憂、對診療結果的期待等因素屬于水平面下的隱藏區信息，對決定診療過程的順利實施起到至關重要的作用，需要每位醫生去關注。醫生要想提高醫患溝通效果，就必須最大限度的了解冰山以下的隱性因素，盡可能引導隱藏區信息向公開區移動，擴充公開區信息，但隱藏區信息是患兒及家屬的內心真實想法，有時需醫生通過溝通技巧來獲取。我們可以選取患兒隱藏區中一個較易接受的主題點，以此為切入點，根據患兒家屬在溝通過程中的反應逐步調整主題點，隨著醫患溝通的逐步深入，使家屬逐漸卸下自身的心理防備，使隱藏區信息循序漸進地向公開區移動，實現溝通零障礙[16]。醫患溝通過程中，要充分考慮醫患雙方的不對等性，學會換位思考，溝通時考慮到患兒家屬的角度，盡可能地模擬他們的內心活動，體會他們的疑惑、痛苦，再調整醫患溝通時的溝通內容及方法，讓家屬信任醫生，愿意將自己內心深處的信息告訴醫生。

6.5挖掘患兒家屬的潛力，探索未知區 ?與隱藏區不同，未知區是醫生與患兒均未探索，隱藏于最深處的個人信息，患兒及家屬包括醫師都未曾探索，是冰山理論模型中隱形因素的一部分。由于未知區具有強烈的不確定性，醫生與家屬都無法預測未知區的大小與范圍，醫生和患兒都有強烈的意愿，醫師期望獲得更多的患兒信息，而患兒家屬期望獲得更多的醫學信息。努力探索未知區，不僅可以增進醫患雙方彼此的了解，又可以提高對疾病的認識能力，降低醫患雙方對未知區的不確定性。醫患溝通過程中，醫生應采用積極的語言來提高患兒的自信心，鼓勵患兒家屬盡可能探索未知區信息，挖掘自身潛力[9]。

7總結

醫患溝通是醫療活動中一個至關重要的環節，尤其在兒科就診接診過程中尤為重要。以“喬哈里視窗模型”及“冰山原則模型”為理論指導，督促年輕兒科醫生從全新的視角對醫患溝通的全過程予以審視和反思，提高積極實用的醫患溝通能力，從而增進兒科年輕醫生與患兒及家屬之間的相互理解，提高患兒和家屬對醫生的信任度。在醫患溝通中獲取更詳實的就診信息，有助于患兒診療過程的順利實施，提高治療有效率，盡可能地達到患兒或家屬的期望值。

參考文獻：

[1]Pensieri C，Delle Chiaie G，Vincenzi B，et al.Doctor-patient communication tricks.Oncological study at Campus Bio-Medico University of Rome[J].Clin Ter，2018，169（5）：e224-e230.

[2]Belasen A，Belasen AT.Doctor-patient communication：a review and a rationale for using an assessment framework[J].J Health Organ Manag，2018，32（7）：891-907.

[3]Ortiz M，Teut M，Ben-Arye E，et al.Can complementary medicine enhance doctor-patient communication skills？Insights from an international medical student project[J].Complement Ther Med，2018（41）：283-286.

[4]王策，劉春峰.兒科住院醫師規范化培訓中醫患溝通的探討[J].醫學與哲學，2019，40（22）：69-71.

[5]Singh M.Communication as a Bridge to Build a Sound Doctor-Patient/Parent Relationship[J].Indian J Pediatr，2016，83（1）：33-37.

[6]李小艷，陳國棟，唐濤，等.醫患溝通課程提高醫學生醫患溝通能力的價值研究[J].中國醫藥導報，2017，14（13）：128-131.

[7]彭翔，劉英華，陳梁華，等.以仁愛為本的共情技術開展醫患溝通的模式探討[J].中國醫藥導報2017，14（21）：171-174.

[8]Araújo Oliveira ER，Bachion MM，Campos de Carvalho E.Application of Johari's window in an interaction[J].Rev Lat Am Enfermagem，1996（4 Suppl）：113-125.

[9]Duhl BS.Virginia satir： in memoriam. J Marital Fam Ther[J].J Marital Fam Ther，1989，15（2）：109-110.

[10]薛海虹，錢繼紅，陳嫕，等.兒科醫學人文教育和醫患溝通現狀調查分析與對策[J].教育生物學雜志，2019，7（3）：171-175.

[11]Jalil A，Zakar R，Zakar MZ，et al.Patient satisfaction with doctor-patient interactions：a mixed methods study among diabetes mellitus patients in Pakistan[J].BMC Health Serv Res，2017，7（1）：155.

[12]Aelbrecht K，Rimondini M，Bensing J，et al.Quality of doctor-patient communication through the eyes of the patient：variation according to the patient's educational level[J].Adv Health Sci Educ Theory Pract，201，20（4）：873-884.

[13]高曉星，潘慧.醫患溝通實踐如何應對新媒體下的醫患關系新形勢醫學教育[J].2019，39（10）：1522-1524.

[14]閻毅，王璐奇，司志宇，等.醫患溝通不暢成因分析及其對醫學教育的啟示[J].醫學與哲學，2019，40（24）：55-57.

[15]Kallergis G.The contribution of the relationship between therapist-patient and the context of the professional relationship[J].Psychiatriki，2019，30（2）：165-174.

[16]Givel JC，Meier B.How much information do patients want or need[J].World J Surg.2014，38（7）：1610-1613.

收稿日期：2020-06-02;修回日期：2020-06-25

編輯/肖婷婷

基金項目：1.江蘇省婦幼健康重點人才（編號：FRC201737）;2南京醫科大學教育研究課題（編號：2019ZC023）;3.南京市衛生青年人才（編號：QRX17106）

作者簡介：丁玲（1983.5-），女，江蘇南通人，碩士，副主任醫師，講師，主要從事兒童腎臟、呼吸道疾病方向的研究

通訊作者：張愛青（1981.11-），男，江蘇連云港人，博士，副主任醫師，副教授，碩士生導師，主要從事兒童腎臟、呼吸道疾病方向的研究