體質量專案管理在慢性心力衰竭患者中的應用分析

鄭慧萍，張美素，楊衛琴，陳 慧

臺州市中西醫結合醫院，浙江臺州 317523

慢性心力衰竭(以下簡稱慢性心衰)系各類型心臟病發展至最嚴重狀態的終末階段，臨床治療難獲治愈，是困擾全球醫務工作者的重大疾病控制難題，反復再入院與病情進行性加重為其顯著臨床特征[1-2]。水鈉潴留是慢性心衰疾病進展的重要病理性基礎，體質量可反映人體水鈉潴留程度。體質量管理指慢性心衰患者對自身體質量加以密切監測并據監測結果行飲水、限鹽、利尿劑用藥等方案的調整，維持體質量不超過相對正常值范疇，實現疾病控制與預后改善目標的自我管理行為[3]。現階段我國慢性心衰患者的體質量管理效果不甚理想，這與患者體質量自我管理能力的低下密切相關[4]，如何提高患者體質量監測自我管理行為能力值得深入探討。臺州市中西醫結合醫院心血管內科嘗試采用體質量專案管理對慢性心衰患者實施干預，效果較好。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2018年1月至12月收住于臺州市中西醫結合醫院心血管內科的慢性心衰患者為研究對象。納入標準：年齡18～80歲，確診為慢性心衰，美國紐約心臟病學會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級[5]為Ⅱ至Ⅳ級，交流溝通能力正常，患者簽署知情同意書。排除標準：并存精神障礙、認知障礙，存在腎臟、肺部嚴重疾病，聽覺、視力障礙影響正常交流者，中途退出者，失訪者。符合納入標準患者90例，以隨機數字表分為對照組和觀察組各45例。對照組：男26例，女19例；年齡48～63歲，平均(55.62±7.11)歲；心功能Ⅱ級12例，Ⅲ級25例，Ⅳ級8例；病程4～7年，平均(5.62±1.23)年。觀察組：男24例，女21例；年齡48～63歲，平均(55.89±7.02)歲；心功能Ⅱ級13例，Ⅲ級26例，Ⅳ級6例；病程4～7年，平均(5.76±1.14)年。兩組患者在性別、年齡、心功能分級、病程的比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

接受慢性心衰常規出院指導與延續護理，出院時由責任護士對患者康復情況評估后提供出院指導，包含飲食、運動、用藥、復查及并發癥管理等知識。飲食強調低鹽低脂、限制飲水、少量多餐；運動注意選擇適用的方式如散步、慢跑等，需于家屬安全陪護下實施，運動量與頻次遵循個體化、循序漸進原則；用藥嚴格遵從醫囑，秉持規律用藥原則，注意用藥不良反應識別與及時求助指征；發放復查計劃表，說明復查價值，叮囑按時復查，說明常見并發癥類型、表現、初步自救與緊急求助方式等。出院后每月1次電話隨訪，了解病情進展與疾病控制指導。

1.2.2觀察組

在對照組基礎上加用體質量專案管理。

1.2.2.1 體質量專案管理準備

準備工作包括編寫慢性心衰體質量管理教育手冊和設計體質量管理日記。由?？谱o理組長2人、?？聘敝魅吾t師1人、營養科主治醫師1人聯合編寫慢性心衰體質量管理教育手冊，通過相關文獻查閱、臨床疾病控制與營養管理經驗總結等形成教育手冊初稿，邀約不同文化層次患者閱讀并據閱讀后意見進行科普化、實用化修訂形成終稿。手冊內容包括：慢性心衰相關知識，體質量管理價值與目的，體質量標準有效監測方式，飲水量控制方式，控制食鹽攝入方式，膳食合理搭配原則，體質量異常標準，體質量異常管理方式等。如飲水量控制，明確每日飲水量化指標為1 000～1 500 ml，強調少量多次飲水原則；體質量異常的管理方式為體質量增加值>0.7 kg/d時，鈉鹽攝入量嚴格控制于<2 g/d，并對飲水量行嚴格控制，同時對利尿劑用藥量行合理調整。體質量管理日記，由患者自行每日記錄，內容包括體質量測量值、食物攝入量、水份攝入量、利尿劑用藥情況等。

1.2.2.2 體質量專案管理實施

出院前1 d，行護患一對一專案管理溝通。發放慢性心衰體質量管理教育手冊與體質量管理日記，強調體質量專案管理的疾病控制價值與實施方式，教會教育手冊查閱應用方式與體質量管理日記記錄方式，以慢性心衰患者年齡、性別、家庭經濟狀況與文化層次等為據，為其制定個體化體質量管理策略。傳授正確有效的體質量監測數據獲取方式，明示體質量異常標準為3 d內體質量增加量≥2 kg或者1 d內體質量增加≥0.7 kg，進行體質量異常增加時管理技能的指導，并通過回饋教育方式針對掌握不佳處反復強化，直至確認患者掌握了限液控鈉鹽并合理調整利尿劑的管理方式。發放鹽匙并教會使用方式以提高其準確限鈉鹽可能性。就利尿劑使用不良反應進行重點溝通，指導多食用富含鉀元素類食物并告知具體食物類型。在每月1次的電話隨訪中強化體質量管理內容，通過體質量管理日記內容的回饋準確了解患者體質量管理依從性與管理效果，協助解決體質量自我管理疑難障礙問題，督導體質量管理行為落實度，以實際管理效果為據行體質量管理方案的靈活動態調整與落實跟蹤。

1.3 評價指標

由責任護士于出院時及干預后6個月對患者體質量管理能力與生活質量進行測評。

1.3.1體質量管理能力評價

參考Wang等[6]研究成果，自行設計慢性心衰體質量管理能力評定量表，重測信度為0.803，效度0.765～0.811，該量表包含體質量監測行為、體質量管理知識、體質量管理信念、體質量管理行為4個維度合計16個條目(均賦以0～3分，分別代表差、一般、好、很好)，總分范圍0～48分，分值越高提示該患者體質量管理能力越好。

1.3.2生活質量評價

以明尼蘇達心力衰竭患者生活質量量表[7]為工具行兩組慢性心衰患者相應指標的測評，含身體領域(8個條目)、情緒領域(5個條目)與其他領域(8個條目)3個維度，各條目均采用0～5分評分，總分值0～105分，分值越高代表生活質量越差，本量表Chronbach’sα為0.851～0.912。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后體質量管理能力評分比較

觀察組慢性心衰患者干預后體質量管理能力評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后體質量管理能力評分比較

2.2 兩組干預前后生活質量評分比較

觀察組慢性心衰患者干預后生活質量評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后生活質量評分比較

3 討論

3.1 體質量專案管理能提高慢性心衰患者體質量管理能力

慢性心衰有效臨床控制的關鍵不僅與原發病種的治療、癥狀體征的控制等密切相關，而且與患者的疾病監測、運動飲食、攝鹽飲水等自我管理質量關系緊密，體質量管理系涵蓋以上行為最具簡便有效性的行為治療活動，對體質量管理的高度依從應成為慢性心衰患者必須采納的健康生活方式。何濤等[8]的相關研究提示，我國慢性心衰患者的體質量管理行為依從度處于低水平狀態。提高慢性心衰患者體質量管理知信行水平是改善其預后的關鍵環節[9]。本研究編寫了慢性心衰體質量管理教育手冊，以此為工具向慢性心衰患者開展全面、系統、深入的體質量管理專項教育，向其灌輸體質量管理價值認同感，賦予其高度內化的體質量管理知識。另外，體質量管理日記在體質量自我管理方面具備較高實用性，使慢性心衰患者獲取了強有力自我管理能力；出院指導與院外隨訪可對慢性心衰患者自我管理活動進行持續關注與督導，確保專項教育手冊與管理日記優勢的發揮；回饋教育方式的應用，可針對慢性心衰患者自我管理技能掌握不佳處進行反復強化；鹽匙測量工具的發放，使患者可較好掌握鈉鹽攝入限制技術。表1結果顯示，干預后觀察組體質量管理能力評分高于對照組，表明體質量專案管理有助于慢性心衰患者體質量管理能力水平的提升。

3.2 體質量專案管理能提高慢性心衰患者生活質量

慢性心衰是多種心臟病種所致心功能不全性綜合征，具備四高(發病率、致殘率、再入院率與病死率高)特點，對患者的生活質量影響較大[10]。控制心衰惡性進展是改善其生活質量的核心環節，體質量異常增長是慢性心衰患者疾病惡化進展標志性指標[11]。體質量專案管理可提升慢性心衰患者體質量管理行為能力水平，發揮體質量有效管理所具備的減少慢性心衰患者液體潴留、控制疾病惡化、降低再入院率等積極疾病控制效應[12]，故慢性心衰患者可受益于良好的體質量管理依從行為而獲得更佳的疾病控制管理結局，在一定程度上改善心衰不適癥狀，降低生理不適所致的惡劣心境及對其他生活質量方面的負面影響，獲得生活質量水平的提升。表2結果顯示，干預后觀察組生活質量評分顯著低于對照組，表明體質量專案管理可有效改善慢性心衰患者生活質量。