不同濃度羅哌卡因腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡全子宮切除術后鎮痛的效果對比分析

河南省新鄉市中心醫院（453100）王凱

隨著社會不斷進步，人們生活節奏加快、工作壓力不斷增加，女性內分泌疾病不斷增多，環境的改變也對女性健康造成威脅。子宮及卵巢是女性重要的生殖系統及內分泌器官，當子宮發生嚴重的子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮出血、子宮脫垂、惡性腫瘤及嚴重附件疾病等則將面臨子宮切除[1]。子宮局部解剖關系復雜，周圍分布著血管和輸尿管。近年來腹腔鏡手術應用于婦科手術在臨床上得到了普遍認可[2]，其避免了傳統婦科手術切口大、術后恢復慢、并發癥多等缺點，而全子宮切除術需在全麻下進行，且腹腔鏡術后切口仍不可避免疼痛，由此患者產生的各種病理反應、不能早期下床活動、影響腸道功能恢復等都會對術后恢復造成影響[3]。傳統術后鎮痛手段雖然效果明顯，但靜脈給藥不良反應較多。隨著術后鎮痛技術的不斷發展，腹橫肌平面阻滯[4]在婦科腹腔鏡術后的鎮痛中得到了廣泛應用。本研究通過采用不同濃度的羅哌卡因對腹腔鏡全子宮切除術患者進行腹橫肌平面阻滯，比較并探討更加有效安全的用藥濃度。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年2月～2019年2月在新鄉市中心醫院接受腹腔鏡全子宮切除術治療行全身麻醉的患者56例為研究對象，按照美國麻醉醫師協會制定的麻醉分級[5]（ASA分級）為Ⅰ～Ⅱ級，按隨機數字表法將其分為對照組和觀察組各28例。對照組年齡33～51歲，平均（48.2±4.6）歲；觀察組年齡30～59歲，平均（49.1±5.2）歲。本研究經院倫理委員會批準，兩組患者均自愿參加并簽署知情同意書。納入條件：符合ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡30～60歲，無過敏史，術前未使神經系統、鎮痛類藥物，溝通無障礙。排除標準：合并心肝肺腎腦等系統疾病，羅哌卡因過敏，凝血功能異常，嚴重的全身性感染，阻滯部位皮膚存在感染等。對照組每側分別給予0.25%的羅哌卡因 20ml注入腹橫肌平面筋膜阻滯，觀察組則每側分別給予0.33%的羅哌卡因20ml阻滯，兩組患者一般資料無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備 采用加速康復外科理念[6]，術前6h禁食，2h禁飲。患者入室先建立靜脈通道、面罩吸氧，監測生命體征、血氧飽和度、CO2分壓及腦電值，術前30min靜脈注射0.3mg氫溴酸東莨菪堿注射液（遂成藥業股份有限公司，國藥準字H41021048）。

1.2.2 麻醉 所有患者進行全麻，先進行麻醉誘導[7]：0.05mg/kg咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040），0.4μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171），1～1.5mg/kg丙泊酚乳狀注射液（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，進口藥品注冊證號H20170305），0.9mg/kg羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186），誘導開始3～5min后行氣管插管，PETCO2波形和聽診器聽診確定無誤，以容量控制模式行機械通氣，術中以4～12mg/kg·h-1丙泊酚乳狀注射液、0.2～0.4μg/kg·min-1鹽酸瑞芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199）維持麻醉，間斷靜脈注射0.3mg/kg羅庫溴銨注射液維持肌松，隨麻醉深度調節，BIS值維持在（55±5）之間，術中觀察并維持生命體征。

1.2.3 腹橫肌平面阻滯 腔鏡手術結束前30min，靜脈注射舒芬太尼0.1μg/kg，術后送麻醉復蘇間，氣管拔管前進行超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯，對照組給予0.25%的羅哌卡因（阿斯利康藥液有限公司，進口藥品注冊證號H20140763），每側分別給予20ml注入腹內斜肌與腹橫肌之間的神經血管叢結構，觀察組則每側分別給予0.33%的羅哌卡因20ml阻滯。阻滯方法[8][9]：患者取平臥位，常規消毒，超聲探頭軸狀位放置于腋中線、髂嵴與肋緣中點，識別腹橫肌、腹內斜肌和腹外斜肌，20 G駝人穿刺針斜面與皮膚成60°角在探頭內側穿刺，確定針尖位置在腹橫肌表面，回抽無回血后每側注入相應濃度、劑量的羅哌卡因。所有患者阻滯方法一致且操作無差異，做好補救鎮痛措施。

1.3 觀察指標 應用視覺模擬評分法[10]對兩組患者術后0.5h、2h、4h、8h、12h、24h進行疼痛評分，觀察并比較兩組患者術后首次下床時間、住院時間、不良反應發生率、患者滿意率。其中不良反應包括：惡心、嘔吐、寒戰、心動過緩、胸悶等。

1.4 統計分析 本次研究運用SPSS20.0統計數據，對實驗數據進行計量資料t檢驗及計數資料卡方檢驗，分別用均數±標準差（±s）和百分率（%）進行表示，當P＜0.05時，表示組間數據差異有統計學意義。

2 結果

對照組患者術后4h之前的疼痛評分與觀察組無顯著差異（P＞0.05）；對照組在8h之后的疼痛評分顯著高于觀察組，兩組間差異顯著（P＜0.05）。見附表1。

觀察組患者術后首次下床平均時間、住院時間顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組的患者滿意率明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組患者的不良反應發生率間無明顯差異（P＞0.05）。見附表2。

附表1 兩組患者VAS疼痛評分方面的比較（±s）

附表1 兩組患者VAS疼痛評分方面的比較（±s）

注：#P＞0.05，對照組與觀察組相比；*P＜0.05，觀察組與對照組相比。

組別 例數 時間點（h） VAS 評分對照組 28 0.5 3.3±0.6#2 2.4±0.5#4 2.2±0.4#8 2.0±0.7*12 1.8±0.6*24 2.4±0.7*觀察組 28 0.5 3.1±0.7#2 2.2±0.8#4 2.1±0.5#8 1.7±0.3*12 1.5±0.4*24 2.0±0.5*

附表2 兩組患者首次下床平均時間、住院時間、患者滿意率及不良反應發生率比較

3 討論

國內有文獻報道[11]，腹橫肌平面阻滯（TAP）用于腹腔鏡全子宮切除術后取得了良好的鎮痛效果，可明顯減少嗎啡及其他麻醉藥的用量，但關于不同濃度羅哌卡因TAP阻滯的使用也有很多不同的意見[12]，如果濃度使用不當也會對患者造成一定的神經毒性效應或其他不良反應及鎮痛效果不理想。有文獻報道[13]，在肋間神經阻滯的應用中就有過局麻藥濃度過高導致中樞神經毒性效應的發生。本研究結果顯示，對照組患者術后4h之前的疼痛評分與觀察組無顯著差異（P＞0.05）；對照組在8h之后的疼痛評分顯著高于觀察組，兩組間差異顯著（P＜0.05）。觀察組患者術后首次下床平均時間、住院時間顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組的患者滿意率明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組患者的不良反應發生率間無明顯差異（P＞0.05）。由此提示：每側分別給予0.33%的羅哌卡因20ml腹橫肌平面阻滯鎮痛在腹腔鏡全子宮切除術后的效果明顯，可有效降低疼痛評分、減少術后首次下床時間及住院時間、不增加不良反應的發生，是安全可靠且效果滿意的用藥濃度。